神经内分泌肿瘤是恶性肿瘤

豪爵铃木

最近在我们的病友群里，发生了一件让人很心痛的事，一个女孩子在浙江大学医学院附属第一医院做了胰腺十二指肠手术，术后病理确诊为神经内分泌肿瘤。本来胰腺原发却不是号称癌王的胰腺导管腺癌，这可以说是中彩票一样的幸运，但这位女孩儿却说主治医生告诉她，神经内分泌肿瘤是纯良性的肿瘤，并且浙一的病理科也错把Ki67 30%的高度恶性G3诊断成了中度恶性的G2，这极有可能造成女孩子错过应有的术后治疗而在短期内复发。除此之外，对于良恶性的解读，不仅关乎术后治疗，还关乎保险报销。很多神经内分泌肿瘤的病友购买了商业保险后，确诊时却难以理赔，这也是因为保险人员对于神经内分泌肿瘤是良性的误解。这里我先肯定地告诉大家，神经内分泌肿瘤是恶性肿瘤，接下来详细讲一讲。
先说说基础知识，神经内分泌肿瘤包括神经内分泌瘤（Net）和神经内分泌癌（Nec），请记住这两个简称。它是一组恶性程度差异极大的肿瘤通称，除了头发和指甲，可以在全身任何部位原发。它的病理分级按恶性程度分为G1、G2、G3和nec这4级，其中G1 G2 G3属于瘤，Nec属于癌。这里比较容易混淆的是，即使是神经内分泌瘤也是会转移的，只是它们的生长速度比通常所说的癌要慢很多，即使转移，也可以长期生存，二三十年不罕见，但它绝不是一种良性肿瘤。
神经内分泌肿瘤的病理分级胃肠胰等消化道原发看ki67高低和分化，肺、纵隔等其他部位看核分裂项和坏死情况，具体请见下表，请注意肺、纵隔等部位命名的典型类癌和非典型类癌，恶性程度与消化道G1G2基本相当，治疗原则类似。


由于发病率低，数据显示全国神经内分泌患者人数不超过6万，很多病友说自己是所在市县第一例患者，因此经常发生误诊误治，尤其是病理方面。其中最让人痛苦的就是对于肿瘤良恶性的误解，造成过度或不足治疗。接下来按照病理分级，依次说一说，恶性程度高低在实际治疗过程当中以及对预后的影响：
G1
G1是神经内分泌肿瘤当中恶性度最低的，所有的G1根治术后指南不推荐治疗，这也是预后最好的类型，大数据五年生存率高达95%-98%。我所遇到的确诊后生存二十年以上甚至三四十年的，最初确诊的病理都是G1，但这绝不等于G1不会转移，只能说比例较低，胃肠G1转移比较少见，胰腺G1转移率就会高一点。G1发病部位最多的是胃和直肠1厘米以下的小瘤体, 可以每年复查。
虽然恶性程度低，但G1是所有保险报销中麻烦最多的病理分级，因为重疾险新规，2020年起部分保险合同有所变化，2021年1月31日后，所有产品剔除了未转移的神经内分泌肿瘤G1，只按轻症赔付，但实际理赔过程中，部分保险公司为了少赔付，对于实施重疾险新规前购买或已经转移的G1患者也会拒赔，这是对法规的曲解和误读，如沟通不成建议向保监会申诉。
目前除未转移G1外，所有神经内分泌肿瘤商业保险应按重疾赔付。

G2
G2属于恶性程度中等的神经内分泌瘤，也是神经内分泌肿瘤人群最多的一个细分分类，我所在的病友群微信及QQ群，总共人数约4000至6000人，直观感受G2约占一半以上，并且超过一半的G2确诊时都伴随转移。目前的神经内分泌肿瘤指南，对于G2根治术后也是不推荐治疗的。但是有部分医生一直在致力于研究针对G2高危复发人群的筛选以及降低复发率的用药尝试。目前得出的研究结论，神经内分泌肿瘤复发的高危因素有KI67高低、肿瘤大小、术前是否出现肿瘤相关疼痛、吐血等症状、以及淋巴结转移情况等。
在术后治疗药物方面，目前较有成果只有对免疫组化sstr阳性或Ga68petct摄取阳性的患者，尝试性使用长效生长抑素类似物（善龙、兰瑞肽）半年至一年。这些研究目前尚未被神经内分泌肿瘤指南所采纳，只在临床治疗实践中小有尝试。从个人经验来说，肿瘤患者术后如果内心焦虑，难以抑制地去寻找高价补品、偏方、中药，不如去尝试这一治疗。
G2患者治疗得当，也是可以长期生存，当作慢性病管理的，以胰腺神经内分泌肿瘤为例，北京协和医院一项真实世界数据回顾性分析当中显示，转移性胰腺神经内分泌肿瘤G2，中位生存时间长达约17年，这与我在病友群当中的直观印象是一致的，大部分G2确诊短期内，无论治疗是否得当，都不会有生命危险。
G3
G3是神经内分泌瘤中恶性度最高的一级，这里我要讲一讲神经内分泌肿瘤病理G3瘤癌分开的历史。在2017年以前，神经内分泌肿瘤指南上面，对于神经内分泌肿瘤病理的分级都是分为，G1、G2和G3（Nec），那时候只要G3就是癌，但是后来医生们发现在癌当中有一小部分，虽然恶性程度也比较高，但肿瘤的侵袭能力和预后都跟癌有显著的不同。因此，从2017年到2019年，各大神经内分泌肿瘤治疗指南上都把G3级别的神经内分泌肿瘤分为瘤和癌两种，具体要通过分化和免疫组化来加以鉴别，这两者目前的首选治疗方案是有很大区别的。由于更新不久，G3瘤和癌的分开诊治也是临床中最易被混淆忽视的难点，如果拿到病理写着神经内分泌癌，ki67只有百分之三四十，免疫组化没有p53，rb，建议一定要去上级医院病理会诊，很可能是瘤非癌。
有数据显示，G3Net的五年生存率是29%，虽然由于病理分级近年才更新，这个数据并不完善，但从看了大量病例的直观感受上，G3跟普通的胃肠等腺癌恶性度基本相当。G3根治术后，需要进行辅助化疗以降低复发率，首选方案为卡培他滨加替莫唑安6期，28天一疗程。到了G3级别，肿瘤的复发率就非常高了，有数据显示中位复发时间为十个月，已经是名副其实的恶性肿瘤了。
Nec
Nec是神经内分泌癌，是所有神经内分泌肿瘤当中恶性程度最高的种类，中位生存时间一年左右，恶性度要高于非小细胞肺癌及胃肠腺癌。Nec患者确诊时，80%以上都已经转移，没有手术的机会。没有转移的Nec患者要尽量争取手术根治，术后采用依托泊苷联合顺铂的EP方案化疗6期，21天一疗程，根据发病部位及局部分期联合或不联合放疗。
总结一下，神经内分泌肿瘤和其他的恶性肿瘤一样，大多数患者确诊时都已发生转移，确诊时没有转移的患者可以进行根治性手术，瘤体较小、分级较低的情况下（如胃肠1厘米以下G1）术后复发概率较低；瘤体较大、分级较高、局部有淋巴结转移的情况下，应严格定期复查，5年内复查间隔为三个月至六个月不等。
突然想起来，应该补充一点，会有这么多人认为神经内分泌肿瘤是良性的原因，是早期的病理指南判断神经内分泌肿瘤是否恶性，以它是否转移为标准，也就是还没转移就是良性，转移了那就变成恶性（听君一席话如听一席话，一点用没有）。只能说这属于20年前的时代局限性，我写的内容是基于当前最新的医学进展，希望有更多的人对此有清楚的认知。
希望这篇文章能够解决大家对神经内分泌肿瘤恶性程度的疑惑，有神经内分泌肿瘤相关的问题，欢迎加入我所在的病友群进行交流。
疾病虽然罕见，但你并不孤单。

昌隆

我是二月中旬做肠镜时发现的直肠部位0.6cm，当时直接当息肉摘掉了。后来病理做出来为NET G1，累及黏膜及黏膜肌层，两侧切缘未见累及，基底紧邻。现在十分焦虑，一方面当息肉摘除了，没有直接行根治术，是否会导致转移。另一方面后续治疗，要不要补根治术，并且要不要做两个petct（上海这边两个都要收费总共14000）

星辰日月

在华山医院看了，医生一直强调我这是良性的[捂脸]唉

樊兵

直肠1厘米内G1，转移率低，不需要petct，过度焦虑花钱买心安除外

杨二

写的好

好运气好福气

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草丛圆

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小心有毒

感谢宗宗美女科普！

遥襟甫畅逸兴遄飞

为宗宗美女点赞，病友群的定海神针！不但自己好学，还为病友家属科普疾病知识！

中余

感谢宗宗的科普！[赞][赞]