心理动力学个案概念化之联系

完善自我

1.进行一个心理动力学个案概念化的最后一步是将问题和模式与过去经历相联系，去构建一个关于个体成长的假设。对于联系，我们要：
将我们所描述和回顾的东西聚集于来访者最有困难的领域和发展中最有问题的方面
用与发展有关的组织思路建立联系
2.当阐述心理动力学个案概念化时，需要指明我们所说的联系是假设的，而不是事实。
3.建立联系的方式最终会指导我们的治疗。
4.此时在这本书中，大家已经了解了如何描述问题和模式以及如何掌握一段完整的成长经历。但是，正如我们在第一章提到的，当我们进行个案概念化时，我们不仅要报告成长经历，更要形成个体经历如何导致其特有问题和模式的假设。说到这里，让我们回顾下第二章中A女士的例子。这位43岁的女士向Z治疗师寻求治疗，因为总是担心她的丈夫会离开她。在Z治疗师形成评估的过程中，她发现尽管A女士才华横溢，但却无法给予自己积极评价。这种不一致使Z治疗师十分惊奇，为什么A女士对自己报有这样的态度。之后，当Z治疗师跟她谈到成长经历时，她了解到A女士的母亲是一个世界闻名的科学家，她时常批评女儿对科学完全没有兴趣，并偏爱成为了物理学家的儿子。Z治疗师便形成了一个早期假设，认为A女士有一个无意识的、不适应的自我认知方式与自尊调节方式，这可能是导致她与自己母亲的关系出现问题的原因。
Z治疗师如何形成这个假设的？这不神奇。当然，在她了解A女士的问题与模式的过程中，她问了自己一个问题：为什么这个才华横溢的女人有如此低的自我评价？
因为Z治疗师是以心理动力学派的方式来思考的，所以她分析A女士有自尊调节的困难，这可能反映了在潜意识里她对自我和能力对于严苛的认识。这使得Z治疗师对她的问题有了一个局部的解读。但是Z治疗师知道，如果想帮A女士制定一套解决他低咨询问题的方案，她必须要懂得这些潜意识的自我感知失调是如何以及为何形成的。为了解答这些问题，Z治疗师再次回顾了A女士的成长经历和其他一些事情，了解到她与挑剔、轻松自己的母亲关系紧张。之后她运用了一个关于发展的组织思路---将模式与经历相联系，即失调的自我感知往往与个体生命早期跟轻视、挑剔的父母有关。通过描述、回顾、联系，她形成了一个关于为什么A女士对自己有低评价的假设----一个心理动力学的个案假说。
5.关注个案概念化：这个例子简要地说明了这一过程。Z治疗师很容易地将模式与经历联系到一起，正如我们所看到的，A女士仅仅介绍了一种模式和她过去的经历的一方面。然而在现实的临床情境中，这个过程会十分复杂。读完整本书你会了解到，人们思考过、感觉过、做过很多事情，他们的过去十分漫长且复杂。我们不可能对他们功能的每一个方面都形成假设或者将他们过去的每一时刻都与成长联系在一起。但更重要的是，这样做对于帮助他们是没有益处的。个案概念化的初级目标是指导治疗。一个宽泛的过于概括性的个案假设，并不能为我们的治疗提供指引，但是有针对性的个案概念化可以。为建立联系做准备包括，将我们描述和回顾的东西聚集于最重要的“连接点”，我们可以做这样一些事情有：
6.关注描述：一旦我们对一个人有了整体的感觉，我们就需要去关注我们认为最重要、最需要了解的方面。这些通常也是关系到一个人遇到的、问题最大的领域。一个有效的方法是尝试问一个焦点问题，即关于心理动力学个案概念化，我们最想要知道的问题。
7.关注回顾:在描述中,一旦我们对一个人的全部的过往有了感觉,就应该开始关注成长中的哪一个要点最可能破坏或者支持其健康的发展。心灵创伤、分离、问题性的人际关系和情感＼认知障碍都可能会破坏发展，而安全的关系、心灵创伤的痊愈和良好的认知功能都可以促进健康发展。总结每一生活阶段的问题性和成长支持性的重点，都会让我们对来访者的成长经历有一个概括性的认识，并为联系成长经历和问题、模式提供有价值的线索。
在思考如何关注成长中的重要时刻时，要谨记，整体性的功能问题更倾向于早出现，而更加具有局限性的问题倾向于晚出现。当然这并不是永远正确的，因为像复原力和后续发展中的修复这样的保护性因素会减轻早期问题的影响，但是不能否认这仍然是具有研究价值的。
8.运用有关发展的组织思路建立联系：最后，我们需要在来访者的主要问题与期成长中的重要事件间建立联系。这是我们在将过往经历转换为个案概念化的过程中至关重要的一步，是我们对问题的原因产生想法的时刻。在这重要的一步中，我们需要运用关于发展的组织思路。这些思路能够将我们看到的成年来访者成长中发生的事情如何导致问题和行为模式的过程规范化。这能帮助我们回答如下问题：
早期创伤可能会如何导致情感控制问题？
童年的沮丧可能会如何导致自尊调节问题？
童年母爱缺失可能会如何导致成年后的人际关系问题？
一个善解人意的母亲可能会如何帮助孩子在大学中努力克服分手所带来的问题？
与父母关系过于亲近可能会如何导致性压抑？
很多与发展有关的组织思路都能帮我们将一个人的成长经历与其成年后的思维、情感和行为方式联系在一起。这些组织思路给出了不同的方法来解释一个人的先天遗传因素和后天培养因素会如何导致其成年后的问题和模式。我们通过以下几个方面来将问题、模式与成长经历联系起来：
创伤经历
早期认知与情绪问题
冲突和防御
与他人的关系
自体的发展
早期依恋模式
在建立联系的过程中，我们纵观所有的组织思路，选择那些能够帮助我们在来访者的模式与成长过程中有效建立联系的组织思路。我们可以在一个个案概念化的过程中运用多个组织思路，也可以在不同的个案概念化的过程中运用不同的组织思路。
9.如此多的组织思路---我们如何选择？有多少关于发展的组织思路，就有多少将来访者的模式与成长经历联系在一起的方式。治疗师在进行心理动力学个案概念化时，要依靠很多变量来选择建立联系的方式，包括来访者讲述他＼她的故事的方式和临床情况的需要。有许多的临床情况可以很好地被一些特别的发展概念所解释，我们在这部分的每一章里都总结了这样的临床案例。然而，只有从描述的信息与成长经历开始，接着去选择与发展有关的组织思路才具有意义，而不反过来先选择一个你所偏爱的组织思路。尽量避免从与发展有关的组织思路中寻找来访者过往的行为----这会使得个案概念化出现偏差。举个例子，两人有情感调节困难，其中一个的父母有辱骂虐待行为，另一个的父母有抑郁症的早期表现----尽管他们的问题相似，但是对于他们的心理动力学个案概念化也许会归结于两种不同的与发展有关的组织思路。
10.写下一个心理动力学个案假设：尽管不用把心理动力学个案概念化过程中的每一点都写下来，但我们还是建议你按时间顺序记录下一些从描述、回顾和联系中获取的信息。在写的过程中，需要考虑早期成长经历可能会对后期发展产生怎样的影响。例如，早期自尊的问题可能会怎样影响青春期的自我同一性整合，早期二人关系中牢固的信任如何帮助一个人度过之后的心理创伤，或者儿童中期的竞争问题如何影响成年早期的事业发展。首先写下一个能够略述焦点的概要，然后对个体每个生活阶段的发展方式做出评论。
在你写个案假说的时候，要记住我们建立的成长经历与成年后问题模式之间的联系是假设的，他们是基于对来访者的发展性研究和经验性工作得到的最好的猜测，而非事实。设计这些联系是为了使我们更好地理解来访者，使来访者更好地理解自己，从而引导治疗。因此，关于联系的语言要反映出这一点。当我们建立联系时，要尽量使用像“或许”和“可能”这样的词语或者像“这可能是”和“大概是这样”之类的短语。例如：D先生自尊的问题是由于长期的情绪失控的缺失父亲的认可而引起的。这句与D先生长期情绪低落和得不到父亲积极反馈的报告显示，这可能是导致他难以维持和调节自尊的原因。是完全不同的。第二句清晰地表现出D先生的自尊问题与过往因素之间的联系是一种假设，不是确定的事实。
11.一直使用与发展有关的组织思路：当你非常熟悉如何进行个案概念化之后，你不需要总是有意识地考虑并更换不同的组织思路。这应该成为你诊断来访者时的一种自动的思考方式。然而，当你学习进行个案概念化时，我们建议你对每个来访者都认真考虑所有的组织思路，之后再决定哪些思路能够更好地帮助你形成关于个体发展的假设。
12.联系指导治疗：将成年来访者的问题和模式与他们独特的成长经历相联系的方法可以指导我们的治疗。如果我们要将成年期的问题与早期心理创伤联系起来，就需要帮助来访者了解他们的创伤经历并且让这些受伤的成长历程得到修复。如果我们将问题与无意识冲突和防御联系起来，就需要帮助来访者形成更加灵活的应对方式来处理它们。如果要将问题和他人的关系联系在一起，就需要帮助来访者形成新的的关系模式。我们所进行的个案概念化指导着我们的治疗目标、倾听来访者的方式和干预方式。总的来说我们可以通过以下两点来帮助我们的来访者：（1）使他们认识到自身发展和功能上有问题的方面（2）帮助他们形成新的、更健康的功能。
13.接下来要讲的内容：在第四部分的每一章，我们会从以下方面来介绍每一个关于发展的组织思路：
组织思路的基础
在哪种临床情境下该组织思路最有效
使用这种组织思路进行个案概念化的案例
用这种组织思路进行联系来指导治疗的途径
请注意，这些章节的案例也呈现了描述和回顾的部分，这两部分内家在前面的章节中已经详细的讨论过，因此在这部分的章节中仅包含了主要的问题和关键的发展点。现在，让我们开始了解第一个有关发展的组织思路----将问题和模式与创伤经历联系在一起。
更多精彩，欢迎关注公众号：心路通达。