心理动力学个案概念化之创伤经历

大牛牛

1.如果一个人的成长过程中有明显
创伤经历，我们就可以将成年期的问题和模式的发展与创伤的影响联系起来。
2.创伤是指十分有压力冻僵具有破坏性的事件对人形成打击的经历。
3.创伤可以影响人各方面的发展。
4.当来访者存在以下方面的问题时，在进行心理动力学个案概念化的过程中联系创伤经历的影响十分有效：
自我体验
情感调节与冲动控制
压力适应
形成并保持安全型依恋
5.人生中总是包含着各种创伤性事件，从童年遭虐待和忽视的个人创伤，到纳粹屠杀、到“9.11”事件和自然灾害这类的影响全人类的大灾难。我们理所当然地认为创伤会对人造成心理上的影响。为什么会这样呢？创伤经历影响个体发展的理论可以帮助我们在一个人的创伤经历与其性格和问题模式之间建立联系。
6.什么是创伤经历？心理创伤可以被定义为非常有压力的、令人不安的、暴力事件，使受害者十分绝望，并且压垮了其心理和生理能力使其心理和生理能力使其无力应对。《精神障碍诊断与统计手册第四版》将创伤经历经历定义为“一个人经历、目击或者面临的某个或某些事件，这些事件与现实的死亡和重伤或死亡威胁有关，或者威胁到了自己和他人的身体健康。”对这些事件的反应包括强烈的恐惧、无助和极端厌恶。创伤经历可能只涉及一个单独的事件或经历，也可能是在一定时期内承受着苦难或牺牲。
7.创伤经历影响发展的基础：精神健康领域的学者们在关于创伤如何影响发展的问题上争论了很久。其中最早期的心理动力学观点是弗洛伊德关于童年性虐待可以导致成年后的生理症状及并发症的观点。正如没有单一类型的创伤一样，也没有单一的关于创伤如何导致一个人性格与问题模式的观点。此外，目前所有的理论都认为创伤与心理危机不是一对一的。许多变量都可能影响一个人对于创伤性事件的处理方式：
创伤的范围与程度-----极度的和持久性的创伤经历，例如被关押在集中营中、童年时期严重的身体和性虐待或者长期处于战斗状态，都十分有可能给受害者造成长期的心理创伤。更多有局限性的创伤性事件，例如，在自然灾害中幸存下来、一场严重的意外或者是暴力犯罪事件，都会造成多种可能的后果。
创伤出现的年龄-----童年的创伤会影响大脑的发育并且造成功能的整体性破坏。这不仅与创伤后应激障碍和其他焦虑症有关，还有情绪障碍、情感失调、依恋障碍、物质滥用以及学习成绩和社交关系问题有关。已经有证据表明，童年期虐待与情感调节的压力反应的神经系统异常有关联。动物研究表明，早期的母爱缺失或关爱剥夺会破坏通常由亲密接触与母婴情感交流所调节的神经系统，造成压力反应系统持续紊乱，并提高日后对压力和疾病的敏感性。
复原力----我们不知道创伤的影响程度和影响方式为何会因人而异。例如，创伤后应激障碍在创伤经历之后并不会普遍出现。晚损性和面对创伤的心理复原力的个体差异会反映出神经或基因的特点，并会影响创伤后应激障碍症状发展的可能性。
创伤后应激障碍，正如其在美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》中定义的一样，仅仅概括了人类面对创伤的反应的某些方面。换句话说，它只包括一系列特定的症状，包括二次创伤体验、逃避和麻木，以及过度反应。该领域的研究者已提出了一个新的诊断分类，名为复杂性创伤后应激障碍。它更加充分地描述了自我体验、自我调节和与他人关系中长久的创伤能够造成的影响。，这个概念断定童年经历了反复的个人创伤的人在情感与冲动、记忆与注意、自我感知、人际关系中长久的创伤能够造成的影响。这类障碍也被称为未特定型严重应激障碍，这个概念断定童年经历了反复的个人创伤的人在情感与冲动、记忆与注意、自我感知、人际关系、躯体化和意义系统的调节方面，表现出了典型的问题模式。关于未特定型严重应激障碍作为一个症状范围的有效的争论超过了这本书的范围，因此当我们进行心理动力学个案概念化时，铭记创伤的普遍影响是十分必要的。
8.将问题和模式与创伤的影响联系起来：无论创伤发生在何时，运用创伤影响发展的概念都可以帮助我们将一个人的过往与成年后的问题与模式联系在一起。当我们使用创伤影响发展的相关概念进行个案概念化时，要将问题与模式追溯到个体对创伤性事件与情境的反应。这里列举了在哪些临床情境下联系创伤经历进行个案概念化是非常有效的：
9.自我体验的问题：受过创伤的孩子其形成清晰稳定自体感的过程会受到严重的损伤，尤其是对于创伤出现较早，被父母或其他信任的成年人长期虐待的孩子来说。受虐待的孩子通常倾向于自责，而认识不到他们的看护者是不可靠的、剥削性的或暴力的。这样的错误归因可能反映出了孩子的认识局限性，这种局限性也成为了他们认识其他恐怖情境的方式。这种方式可能会一直存在并最终造成成年后的自我抨击或严重受虐倾向。通常伴随创伤而来的深刻的内疚感与羞愧感可以持续到成年期并深深地影响自尊。
成年期出现的创伤会干扰当前已经形成的良好的自体感。即使出现的比较晚，创伤也可能会给一个人造成人生或世界出现分水岭的感觉----形成“创伤的”和“无创伤的”，或者“创伤前的”和“创伤后的”视角，这个分水岭可能很难再被击碎。
10.情感与冲动调节的问题：创伤会导致长久的情感调节问题与冲动控制问题。如上所述，童年时期的创伤性应激与成年期精神病学症状和障碍的发展有关，包括抑郁、自杀、创伤后应激障碍和焦虑症、人格障碍、以及愤怒与性冲动的调节问题等其他一些障碍。
存在创伤后应激障碍的来访者通常忍受着强烈的情感和身体上的过度反应或情感迟钝麻木。对于那些不符合创伤后应激障碍标准，或不承认存在创伤经历的来访者来说，这些形式的情感失调可能会被诊断为原发性情感障碍或者边缘性人格障碍。朱迪思●赫尔曼在她的成名作《创伤与恢复》中提到，许多被诊断为边缘性人格障碍的来访者都曾经被虐待过，这类障碍所表现出的情感不稳定更应该被看作长期创伤的后果。
创伤人群中另一个常见的临床现象是故意自我伤害或自残，它可能与创伤诱发型情感失调有关。这类行为在童年受虐以及经常需要缓解焦虑、抑郁或分裂等情感危机的人群中更常见，如割伤或烧伤自己。
11.人际关系的问题：创伤经历也会在许多方面影响人们与他人建立关系的能力。信任能力尤其容易因他人造成的创伤而受损。童年早期的虐待，尤其是来自家庭成员或看护者的虐待，会影响孩子形成安全型依恋的能力。在正常的发展中，孩子与一个始终如一的、钟情的、感情投入的看护者间的相互影响会为今后健康关系的建立打下基础。而如果看护者暴力、冷漠或不能在其他暴力的成年人面前保护孩子，孩子们就可能无法信任他们并形成安全型依恋。成年之后，他们也许会持续地面临一些问题，从普遍缺乏信任感到偏执到在建立亲密关系时出现具体问题。
12.适应的问题：压力适应困难与创伤的联系是十分有效的。事实上，创伤后应激障碍的特点之一就是对于外部刺激的一系列反常的反应。创伤后应激障碍患者可能会对能够唤起他们创伤经历的刺激反应过度，例如，飞机低非或汽车熄火的声音。一些在没有创伤经历的人眼里很普通的压力，在那些有创伤经历的人眼里，可能就是格外有压力的。例如，一个在成长过程中总是目睹自己的母亲被父亲打的孩子，可能会特别反对任何形式的人际关系冲突。因为战争而流离失所的子，成年后在离开重要的人和地方时，会表现出极大的痛苦。
童年期虐待还可以破坏客体恒定性的发展，这会导致人在日后依赖以分裂为基础的防御方式。通过与一个虐待或忽视孩子的看护者的消极方面分裂，受虐待的孩子能够继续相信他们可依靠的看护者好的一面，即使这样做代价很高。这个倾向可能会持续到成年并导致对于压力和人际交往冲突的缺乏适应性的反应。
13.用创伤经历的思路引导治疗：理解来访者的问题＼模式与创伤经历的关系对于制定一个诊断和治疗计划是至关重要的。来访者能够从与心理健康专家讨论经历的过程中大大获益，这些专家可以耐心地、不做任何评判地倾听他们。通常，我们是与来访者讨论创伤经历的第一个人。如果我们给予他们时间，他们的故事就会一点一点浮现。承认创伤对他们的影响表明，我们愿意去倾听，我们可以建立一种安全和信任的氛围，这对于帮助来访者开始治疗是至关重要的。久而久之，他们对于我们的信任同样可以帮助他们提升信任他人的能力，形成安全的依恋，并对自己和他人产生完整的感知。把我们的个案假设与他们分享，可能会增强他们对于那些影响生活的创伤经历的理解。

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