儿科医学必备医术技能，抢救过敏性休克！

朱建立

在儿科临床工作中，尤其急诊夜班或者值班时遇到过敏性休克的患儿，往往会让医务人员措手不及，但掌握急救措施提高医疗技术格外的重要，而过敏性休克一旦发生，如不能迅速及时抢救，则可能导患者死亡。
过敏性休克治疗的关键是「分秒必争，积极、快速有效」
严重过敏反应一旦高度疑诊，应建立在一般的基础生命支持上，快速评估以下方面：即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露及查体（Exposure）五个方面。这一点与儿科急救的ABCDE评估是一致的，我们姑且称之为“五星评估”。





儿科急症的“五星评估”法具体操作评估内容

一旦疑诊儿童发生严重过敏反应，应对过敏反应进行初步分级：





表1 严重过敏反应的诊断标准

一、过敏性休克诊断要点及抢救措施





过敏性休克抢救常规思维导图

诊断：
1. 有过敏接触史；
2. 表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；
3. 常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；
4. 意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。
抢救：
1. 立即应用肾上腺素；
2. 静脉快速注入肾上腺皮质激素；
3. 扩容；
4. 吸氧或高压给氧；
5. 给予钙剂及抗组织胺药物；
6. 及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；
措施：
1. 肾上腺素
① 起效快速，有效缓解支气管痉挛，并收缩外周小血管，是治疗过敏性休克的首选用药。
② 一般儿童使用 1：1 000 肾上腺素，每次 0.01 mg/kg（1 mg/mL），最大量不超过 0.5 mg，肌肉注射，（目前已不推荐使用皮下注射）如需再用，一般间隔 15～30 分钟，观察血压，心率情况；
③ 如果极危重患儿，如收缩压 0 ～ 40 mmHg 或有严重喉头水肿征象 , 可以静脉推注肾上腺素，儿童推荐剂量 0.01 mg/kg，最大剂量 0.3 mg，但要稀释成 1：10000 溶液，5 ～10 min 缓慢静脉推注，同时观察心律和心率。

考虑到抢救时再计算剂量可能会延误病情，可按照下表的方法进行选择：


2. 积极静脉补液治疗
① 补充从血管渗入组织间的液体，预防或治疗休克及酸中毒，这也是抢救的关键步骤；
② 第 1 小时需要快速输液，常用 0.9% 氯化钠溶液，首剂 20 mL/kg，10～20 min 推注（一般不超过 200 ml），评估心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等。第 1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马律、肝脏大小、呼吸作功增加等）。第 1 小时液体复苏时不用含糖液，可监测血糖，控制在正常范围即可；
③ 继续输液可用 1/2～2/3 张液体，输液速度 5～10 mL/kg.h，6-8 h 内输完；
④ 维持输液用 1/3 张液体，输液速度 2～4 mL/ kg·h，24 h 内输完；
⑤ 通常不用碱性液体，如果缺氧明显，可行血气分析，根据结果酌情使用碳酸氢钠。

3. 抗过敏药物的应用
① 使用糖皮质激素和抗组胺药物；
② 糖皮质激素通常使用地塞米松针及氢化可的松针。一般地塞米松针 0.3～0.5 mg/kg 或氢化可的松每次 8～10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖注射液 20～40 mL 静脉注射或静脉滴注，必要时 4～6 小时可以重复 1 次；
③ 抗组胺药物通常使用异丙嗪针（2 岁内慎用）肌注；
④ 但糖皮质激素和抗组胺药不应作为急救的首选药物。
4. 升压药物
是否使用升压药物要根据患儿血压而定，通常使用肾上腺素及补液后患儿血压即可改善，如血压持续偏低者可考虑使用多巴胺等药物维持血压。
5. 随时监测患儿的生命体征
如有寒战者注意保暖，监测尿量，必要时检查肝肾心功能，患儿休克好转后需要继续观察 30 分钟以上无异常者才可停止抢救或离院，但仍应继续观察一段时间。
二、肺水肿诊断要点及抢救措施
诊断：
1. 严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；
2. 阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；
3. 肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；

抢救：
1. 吸氧或高压给氧；
2. 选用血管扩张剂；
3. 选用强心、利尿剂；
4. 给激素药物；
5. 四肢结扎、半坐位。

急救：
1. 吗啡10毫克，皮下注射；
2. 西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;
3. 速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；
4. 硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;
5. 硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）
6. 酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治
输液反应：
1. 反热反应
症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状；
防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生

2. （肺水肿）循环负荷过量
症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。
防治：
① 输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；（
② 如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；
③ 加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入；
④ 按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；
⑤ 必要时四肢轮流结扎；

3. 静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。
防治：
① 执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。
② 患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；

4. 空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”
防治：
① 置病有左侧卧位和头低足高位；
② 氧气吸入；
③ 加压输液时严密观察；护士不得离开病员。
输液反应谨慎处理：输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。



一旦发生输液反应
1. 不要拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；
2. 换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；
3. 五联用药：
①吸氧；
②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次)；
③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；
④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；
⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。
至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。
原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。

知识点：抢救药物用量方法



图源：公众号 儿科时间（侵删）



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