儿科诊断的特点

胡夫文

疾病诊断的过程包括：详细的病史采集，全面仔细的体格检查，辅以各种实验室检查资料，然后汇总，去伪存真，经综合性分析后做出诊断。儿科病史的询问、体格检查和病历书写格式在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有所不同。虽然临床实验室和医疗诊断设备不断更新，为疾病的诊断提供了更多更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。无论是电子或手写病历记录都是最重要的医疗证据。
一、病史询问与记录

获得完整而正确的病史是儿科诊疗工作的重要环节。儿童病史一般由家长或其他看护者提供，因此儿科病史的询问较成人困难。在病史询问时，更需要耐心、并具有同情心地倾听代述人对病情的描述，不宜轻易打断。年长儿童可让他自己叙述病情，但儿童有时会因害怕各种治疗或因表达能力欠缺而误说病情，应注意分辨真伪。病情危重时，应先重点扼要地询问病史，边询问边检查和抢救，以免耽误时间，详细病史可以后补问。医生良好的仪表和询问时态度和蔼可亲将有助于取得患儿和家长的信任和病史的采集。
【住院病历】

（一）一般项目

正确记录患儿姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人姓名、家庭地址、联系电话、病史提供者与患儿的关系及病史可靠程度。不同年龄时期儿童的年龄记录要求不同，新生儿记录天数甚至小时数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。例如18个月表示为1


岁。
（二）主诉

用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。主诉一般不超过20个字，例如：发热3天、抽搐发作1次。
（三）现病史

内容包括：①症状：一般按照出现先后顺序，首先记录起病情况，重点描述主诉中症状的诱因、发生、发作时间、持续和间隙时间、发作特点、伴随症状、缓解情况和发展趋势，然后再记录其他症状。婴幼儿常不会叙述自觉症状而以特殊行为表示，如头痛时拍头、腹痛捧腹弯腰或阵发性地哭吵不安等。儿童疾病症状常泛化，可涉及多个系统，如呼吸道感染时常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，还可因高热引起惊厥。②有鉴别意义的阴性症状也要记录。③一般状况：起病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、性格等有无改变。④既往诊断治疗情况：如到过其他医疗单位就诊者要详细询问诊疗经过，包括实验室检查、治疗方法（尤其是药物名称、剂量、用药时间）及效果。
（四）个人史

询问时根据不同年龄及不同疾病有所侧重，3岁以内儿童应详细询问出生史、喂养史和生长发育史。生活史一般不单独列出。
1.出生史  记录胎次、胎龄，分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤，Apgar评分，出生体重。对有神经系统症状、智力发育障碍和疑有先天畸形的患儿，更应详细询问生产史，还应询问父母年龄、母亲孕期的健康和用药史。新生儿病历应将出生史写在现病史的开始部分。
2.喂养史  母乳喂养还是人工喂养或混合喂养，人工喂养儿要了解乳品种类、调制方式和量，辅食添加情况，年长儿要询问食欲、饮食习惯、有否偏食等。
3.生长发育史  3岁以内患儿或所患疾病与发育密切相关者，应详细询问其体格和智力发育过程。婴幼儿着重了解何时会抬头、会笑、独坐、叫人和会走，前囟门闭合及出牙时间等。年长儿应了解学习成绩和行为表现等。
4.预防接种史  是否按序进行计划免疫，非计划免疫的特殊疫苗接种情况，有否不良反应。
5.生活史  患儿的居住条件，生活是否规律，睡眠情况及个人卫生习惯，是否经常进行户外活动，以及家庭周围环境、有否饲养宠物等。
（五）既往史

一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需询问一般健康情况和有关疾病史。既往健康还是多病，曾患过哪些疾病、患病的年龄，有否患过与本次疾病相关的病。过去疾病的治疗和手术情况、有否后遗症。
（六）家族史

询问父母年龄、职业和健康状况，是否近亲结婚；母亲历次妊娠及分娩情况；家庭其他成员的健康状况；家庭中有无其他人员患有类似疾病；有无家族性和遗传性疾病；其他密切接触者的健康状况。
（七）过敏史

有无食物或药物过敏史。
【门诊病历书写】门诊病人就诊时，门诊病历应记录患儿姓名、性别、年龄、住址、联系方式、药物过敏史，以及就诊日期等。医生要在有限的时间内完成门诊病历记录，应当包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断（印象）、处理意见和医生签名等项内容。还应记录与本次发病有关的个人史和家族史。各项分段书写，内容应当简单明了。体格检查主要记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。处理意见包括要做的实验室检查、治疗药物和建议，如果是传染病必须填写传染病报告单并记录在门诊病历上。
二、体格检查

儿科体格检查较成人困难。为了获得准确的体格检查资料，儿科医师在检查时应当注意：①在开始询问病史时即注意与患儿建立良好的关系，态度要和蔼，消除患儿的恐惧感。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位，对年长儿还要顾及到他（她）的害羞心理和个人隐私；②检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，能使其安静为原则；③检查顺序可灵活掌握，一般可先检查呼吸频率、心肺听诊和腹部触诊等；口腔、咽部、眼等易引起患儿反感的部位以及主诉疼痛的部位应放在最后检查；④检查者应按要求洗手，听诊器等检查用具要经常消毒，以防交叉感染；⑤对病情危重的患儿，应边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再进行全面体格检查。
（一）一般状况

询问病史过程中留心观察儿童发育与营养状况、精神状态、面部表情、对周围事物反应、面色、体位、语言应答及活动能力等。
（二）一般测量

除体温、呼吸、脉搏、血压外，儿童还应测量身高（长）、体重、头围、前囟大小、坐高等。
1.体温  可根据不同年龄和病情选择测温方法：①腋温：体温表置于腋窝处，夹紧上臂至少5分钟，正常36～37℃，除了休克和周围循环衰竭者外适用于各年龄组儿童。②口温：口表置于舌下3分钟，正常不超过37.5℃，只适合于能配合的年长儿。③肛温：肛表插入肛门内3～4cm，2分钟，正常为36.5～37.5℃，较准确，适用于病重及各年龄组的儿童。④耳温：用耳温测定仪插入外耳道内，20秒左右即可完成测试，可用于各种情况下的儿童，但仪器较贵，尚未在临床普及。
2.呼吸和脉搏  在儿童安静时测量，年幼儿腹式呼吸为主，可按腹部起伏计数。呼吸过快不易看清者可用听诊器听呼吸音计数。年幼儿腕部脉搏不易扪及，可计数颈动脉或股动脉搏动。各年龄儿童呼吸、脉搏正常值见表2-1-1。
表2-1-1  各年龄组儿童呼吸和脉搏（次数／每分钟）

年龄分期	呼吸	脉搏	呼吸∶脉搏
＜28	40～45	120～140	1∶3
＜1岁	30～40	110～130	1∶3～1∶4
1～3岁	25～30	100～120	1∶3～1∶4
4～7岁	20～25	80～100	1∶4
8～14岁	18～20	70～90	1∶4

3.血压  一般用汞柱血压计，不同年龄的儿童应选用不同宽度的袖带，合适的袖带宽度应为1/2～2/3上臂长度，过宽测得血压偏低，过窄则偏高。新生儿及小婴儿可用监护仪测量。儿童年龄愈小血压愈低，儿童时期正常收缩期血压（mmHg）＝［年龄（岁）×2］＋80，舒张压为收缩压的2/3。一般只测任一上肢血压即可，如疑为大动脉炎或主动脉缩窄的患儿，则应测四肢血压。
（三）皮肤及皮下组织

注意观察皮肤的色泽、皮肤湿润度、弹性、皮下脂肪的厚度，有无黄疸及程度、皮疹、紫癜、出血点、水肿、硬肿、毛细血管扩张、血管瘤和毛发异常等变化。
（四）淋巴结

检查淋巴结大小、数目、质地、有无粘连及压痛等。正常儿童在颈部、腋下和腹股沟等处可扪及单个淋巴结，大小0.5～1.0cm，质软，无压痛，无粘连，但颏下、锁骨上和滑车上不应扪及。
（五）头部

1.头颅  观察大小、形态，头发；前囟大小、张力、隆起或凹陷；骨缝是否闭合，有否枕秃、颅骨软化及缺损等。必要时测量头围。
2.面部  注意有无特殊面容、眼距、鼻梁高低和双耳位置和形状等。
3.眼、耳、鼻  注意眼睑有无水肿、下垂、红肿，结合膜是否充血、有无干燥征（Bitot斑），巩膜有否黄染，角膜有无溃疡及混浊，检查瞳孔大小和对光反射。外耳形状，外耳道有无分泌物，提耳时是否疼痛，必要时使用耳镜检查鼓膜。鼻翼有无扇动及鼻腔分泌物。
4.口  观察口唇有无苍白、发绀、湿润、干燥、皲裂、张口呼吸、口角糜烂，黏膜、牙龈有无充血、溃疡、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、白膜，腮腺开口处有无红肿及分泌物，口腔内有无异常气味。牙齿的数目及有无龋齿，舌的大小、舌质和舌苔、有否颤动、是否经常外伸、舌系带是否过短、有无溃疡，有无腭裂。咽部有无充血、溃疡、疱疹等。扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物和伪膜。咽部检查在体格检查的最后进行，检查者一手固定其头部使其面对光源，一手持压舌板，等其张口时迅速将压舌板进入口中并压在舌根部，利用儿童反射性将口张大暴露咽部的短暂瞬间，迅速观看咽部情况。
（六）颈部

有无短颈和颈蹼等畸形，甲状腺是否肿大，气管是否居中，有无异常的颈部血管搏动，有无活动受限，有无颈肌张力增高或弛缓。
（七）胸部

1.胸廓  胸廓是否对称，外观有无畸形，如肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻、鸡胸、漏斗胸、桶状胸，有无肋间隙饱满、凹陷，有无心前区隆起及异常呼吸运动等。
2.肺  注意呼吸节律、频率、幅度有无异常，有无呼吸困难，如发生吸气性呼吸困难时，可出现三凹征（胸骨上窝、肋间隙及剑突下吸气时凹陷）。婴幼儿胸壁薄，叩诊必须轻，正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音。儿童不合作，可趁其啼哭时检查语颤，利用啼哭后出现深吸气时进行听诊，注意听腋下、肩胛间区和肩胛下区这些容易出现啰音的部位。
3.心  注意心前区有无隆起、心尖搏动范围及是否移位，正常新生儿心尖搏动部位于第4肋间锁骨中线偏外侧，6～7岁后逐渐内移至第5肋间锁骨中线内侧。心尖搏动范围一般不超过2～3cm。触诊检查心尖搏动的位置及有无震颤，并注意部位和性质。叩心界时宜轻，3岁以内儿童一般只叩心脏左右界。叩心脏左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，叩心右界时从肝浊音界的上1肋间自右向左叩，儿童各年龄组心界参考表2-1-2。小婴儿第1、2心音强度几乎相等，儿童时期肺动脉瓣区第2心音比主动脉瓣区第2心音强（P2＞A2）。学龄前期及学龄期儿童常可在肺动脉瓣或心尖区听到生理性收缩期杂音。
表2-1-2  儿童各年龄组的心界

年龄	左界	右界
＜1岁	左锁骨中线外1～2cm	沿右胸骨旁线
1～4岁	左锁骨中线外1cm	右胸骨旁线与右胸骨线之间
5～12岁	左锁骨中线上或内0.5～1cm	接近右胸骨线
＞12岁	左锁骨中线内0.5～1cm	右胸骨线

（八）腹部

新生儿及消瘦婴儿可见肠蠕动波或肠形，新生儿要注意脐部有无分泌物、出血和炎症，稍大后注意有无脐疝。腹部触诊宜在儿童安静或哺乳时进行，较大儿童取仰卧屈膝位，并请其作深呼吸，或与其交谈时进行检查，以免由于惊慌或怕痒而不合作。检查有无压痛主要观察儿童表情变化，不能完全依靠儿童的回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下扪及1～2cm，6～7岁后不应再触及。正常婴儿有时可扪及脾。叩诊检查方法和内容与成人相同。听诊儿童肠鸣音常亢进，注意有无腹部血管杂音。腹水患儿须测量腹围。
（九）脊柱和四肢

观察脊柱有无畸形，躯干长和四肢长的比例是否正常，有无“O”形或“X”形腿、手镯或足镯征，有无杵状指（趾）和多指（趾）畸形。
（十）肛门和外生殖器

有无畸形（无肛、尿道下裂、两性畸形等）、肛裂；女孩注意阴道有无分泌物和畸形；男孩注意有无包皮过长、过紧、阴囊鞘膜积液、隐睾及腹股沟疝等。
（十一）神经系统

根据年龄和病情作必要的检查。
1.一般检查  包括神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言发育，有无异常行为，肢体活动能力和四肢肌张力等。
2.神经反射  注意觅食、吸吮、握持、拥抱反射的出现和消失时间是否在正常范围。正常小婴儿的提睾、腹壁反射较弱或引不出来，但可出现踝阵挛，2岁以下的儿童Babinski征可呈阳性，但若一侧阳性则应引起重视。
3.脑膜刺激征  与成人检查基本相同，检查有否颈抵抗、Kerning征和Brudzinski征阳性。但儿童哭吵肢体强直时不易准确，要反复检查。
以上体格检查项目在具体操作时不一定完全按照顺序，但在病历书写时体检结果必须按上述顺序书写，不仅阳性体征要记录，重要阴性结果也要记录。
三、实验室检查及特殊检查

由于儿童不能准确述说病情以及症状、体征的泛化，必要的实验室检查及特殊检查在儿童尤为重要。但是在具体实施中应注意儿童特点。血液、尿、粪便以及其他体液检查同样适用于儿童，但一些检测结果随年龄不同而不同；需采取血标本检验的项目应有很好的规划，如有可能尽量采用微量血，避免新生儿及小婴儿发生医源性贫血；特殊检查中应注意有的放射性、核素检查等可能对发育中的儿童产生的危害，应避免频繁使用；一些遗传性疾病主要在儿童期发病，一些不常用于成人的分子遗传学检查则是儿童非常重要的检查手段。
四、诊断思路

根据病史、体格检查阳性结果及有价值的检验结果，以摘要的形式予以总结，提出初步的诊断及诊断依据，同时提出需要与其鉴别诊断的疾病及鉴别要点。在诊断过程中注意：①优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；②尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断解释各个不同症状，如果有不同系统的症状，注意能否一元化解释为一种疾病在不同脏器的表现，以及累及多个脏器的综合征，如川崎病；③在诊断功能性疾病之前，必须排除器质性疾病。