医阶科普：妇科腹腔镜手术的研究进展

动静

　　与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有术中出血量少、创伤小以及术后疼痛程度低等优势，已逐渐应用于临床。腹腔镜手术应用于妇科具有术野清晰，并可有效放大病灶，可使复杂的妇科手术顺利完成。腹腔镜手术作为妇科腹腔镜应用最广、效果最佳、最有发展前景的微创手术，已逐步替代多数妇科传统手术。妇科术式开展过程中，离不开麻醉的实施，其直接影响手术是否顺利开展。为避免二氧化碳气腹及其头低脚高影响患者生理功能，确定最佳麻醉方式是目前的首要任务。本文就妇科腹腔镜手术麻醉方式做一综述。


　　1.腹腔镜手术对患者机体的影响
　　1.1　呼吸系统
　　腹腔镜手术实施过程中，二氧化碳作为充气递质，多数情况下利用二氧化碳气腹后患者会表现出一系列病理、生理改变状况，而影响其呼吸系统。主要症状表现为腹内压会上升，同时呼吸受限及膈肌上移，潮气量减少，气道阻力增高，肺泡功能残气量减少。
　　机体内重要脏器器官吸收二氧化碳后，机体内动脉血二氧化碳分压会升高。当实施腹腔镜手术，在体位因素下，膈肌位置会进一步上移，使呼吸系统变化表现明显，甚至会出现肺通气与血流比例失调，引起肺不张。当心肺功能不全患者气腹水平过高，会表现出高碳酸血症、酸中毒情况，甚至会导致呼吸功能障碍。
　　1.2　神经系统
　　腹腔镜手术因头低位联合气腹双重作用，会造成患者颅内压升高，大脑灌注压降低。多数情况下大部分静脉麻醉药、镇痛药、镇静药联合应用，会进一步降低脑血流量及脑代谢率，而所有挥发性麻醉药物的剂量是引起依赖性脑血管扩张的主要因素。研究表明，与七氟烷复合瑞芬太尼麻醉相比，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下实施妇科腹腔镜手术，当患者麻醉诱导后脑血流量、颅内压明显降低，但气腹后两组患者脑血流量、颅内压虽升高但无差异，表明气腹、体位共同作用下对颅内压影响远大于麻醉药物对颅内压影响。因此，合并存在颅内合并症患者应避免实施腹腔镜手术。
　　1.3　循环系统
　　二氧化碳气腹建立后，若腹压维持>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，会造成患者心搏出量下降，术中体位选择脚高头低位时，下降程度更加明显。若患者负压≤12mmHg，头低体位倾斜度小于20°且动脉血二氧化碳维持<45mmHg后，患者血流动力学呈现在安全范围。二氧化碳气腹创建，会引起患者心钠素分泌不足，患者周围静脉压会增高及体液转移状况，且会表现出血通量不足。因此，腹腔镜手术开展过程中，确保患者维持较低气腹压或对患者实施间歇减压，从而缩短手术时间。对存在心肺功能障碍或高血压患者，应慎重考虑是否选择腹腔镜术式。
　　2.麻醉方式的选择
　　2.1　椎管内麻醉
　　对腹腔镜手术时间短或未患有相关疾病患者，麻醉方式以椎管内麻醉为主，可使患者快速苏醒、用药量少，不会对机体造成不良影响。但上述方式无法阻滞内脏神经，从而无法将气腹导致的不适感消除，临床需相应配合采取镇静镇痛措施干预，患者易表现出呼吸抑制、二氧化碳蓄积等不良反应。腹腔镜手术期间创建二氧化碳气腹及对患者实施腹膜牵拉，患者会表现出为迷走神经兴奋。予以患者椎管内麻醉干预后，部分交感神经会产生阻滞作用，若未采取有效呼吸管理，会引起患者出现高碳酸血症，最终表现为心率减慢，甚至会发生心搏骤停。因此，对麻醉方式选择以椎管内麻醉为主时做好麻醉管理工作，尤其是呼吸管理工作，可防止患者出现缺氧、二氧化碳蓄积。
　　2.2　全身麻醉
　　手术应用时间长、复杂、难度大时，麻醉方式选择气管内插管全身麻醉。ALBRECHT等研究表明，对气腹及头低脚高位患者采取8ml/kg潮气量和16次/min呼吸频率，能满足患者术中通气要求，同时避免大潮气量通气所引起肺部损伤及心功能不利影响。麻醉过程中对药物选择以速效、短效原则，麻醉维持方案以平衡麻醉优化组合，增强呼吸循环功能、维持良好的血气状态等方面具有明显的优势。
　　2.3　全身麻醉复合椎管内麻醉
　　妇科全身麻醉实施基础上，多数情况下选择全身麻醉复合椎管内麻醉，可发挥协同互补效果，能获得确切临床效果及明显的呼吸管理效果，进一步稳定血流动力学，减少全身麻醉药物剂量，术后患者可快速清醒，减少并发症的出现。宋斌等研究表明，对下腹部腹腔镜术式患者予以椎管内麻醉复合全身麻醉，具有快速、短效特点，能避免二氧化碳气腹性生理变化。
　　胡梦莹等研究表明，腰麻联合全身麻醉能维持围术期血流动力学稳定，促使盆腔韧带处于松弛状态，进一步缩短手术时间，减少术中出血。因此，对临床手术时间长、操作难度大的手术，选择全身麻醉复合椎管麻醉为一种较好的麻醉方式。
　　3.术后镇痛管理及其并发症预防
　　3.1　多模式镇痛
　　与传统术式相比较，腹腔镜手术术后疼痛程度虽较轻但是较常见。若术后疼痛治疗不及时会引起慢性痛，影响患者整体生活质量。目前临床常用多模式镇痛预防疼痛。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，每种应用药物剂量减少，相应不良反应减少，从而达到最大效应/不良反应比。多模式镇痛在缓解患者术后疼痛、降低阿片类药物使用量及患者活动程度上均优于单一方式镇痛。临床上常见为阿片类药物、局部麻醉药等相结合缓解镇痛。
　　3.2　局部切口浸润和腹腔灌洗
　　局部切口浸润是腹腔镜术后常用镇痛措施之一，缓解切口疼痛效果明显，且局部麻醉药具有抗菌作用，有利于降低术后切口感染发生率。但由于局部浸润有效镇痛维持时间较短，因此，术后可采用长效局部麻醉药。研究表明，妇科腹腔镜手术结束后采用低浓度局部浸润，并采用麻醉药对腹部伤口局部浸润，联合静脉应用布托啡诺，相比较每种镇痛方式单独使用更有效，能明显减轻术后疼痛程度及其镇痛药剂量，且不增加恶心呕吐发生率。
　　3.3　腹腔镜术后相关并发症处理及其预防
　　皮下气肿、气隔、纵隔气肿作为临床常见并发症之一，常表现为气肿位置皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，其发生与术者操作相关，若术中出现皮下气肿应结束手术转至开腹手术。当气腹压力过高或灌注过快会造成纵隔气肿、气胸等严重并发症，进而出现缺氧、休克等呼吸循环系统功能障碍，甚至会出现心搏骤停，应立即停止手术，排除二氧化碳气体。术后患者常见并发症之一为恶心呕吐，因此，手术后应及时排尽腹腔内残余气体能减少恶心呕吐发生率。
　　术中预防性使用地塞米松等止吐药物，托烷司琼可在预防措施失败后使用。腹腔镜术后寒战发生率偏高，可能由于持续二氧化碳气腹及其常温溶液冲洗腹腔，因此机体大量丧失热量引发寒战。术中应注意保暖及其加温腹腔冲洗液应用，能降低术后寒战发生率。
　　4.小结
　　近年来，腹腔镜应用于妇科手术，不仅效果较理想，同时受到医生及患者的欢迎。在实际应用过程中，医生应详细了解患者基本情况，术中选择最佳麻醉方式，降低或避免术后并发症的发生，为后期腹腔镜手术成功开展创造有利条件。
　　来源：文雪琼.妇科腹腔镜手术麻醉方式的研究进展[J].临床合理用药杂志