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号外！2022年3月，《中华男科学杂志》发布了新版《男性不育诊疗指南》。这是中华医学会男科学分会继2016年发布《男性不育症诊断与治疗指南》以来，时隔六年，结合男科学的国内外发展成果及我国具体临床实践，经过大半年时间讨论修改，今儿终于出炉啦！
李宏军, 洪锴, 李铮等. 男性不育诊疗指南. 中华男科学杂志. 2022. 28(01): 66-76.
相比于2016年指南，2022年指南新在哪儿呢？
不急，在说不同之前，我们看看有哪些是不变的？
一、男性不育的定义及原因没变。
男性不育是指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。
按照解剖部位划分，将病因区分为睾丸前、睾丸及睾丸后因素。
二、诊断方式和基本流程基本一致。
两版指南均包括病史采集，体格检查和辅助检查。略有不同的是，2016年指南辅助检查分两部分，推荐检查项目（精液分析，生殖内分泌激素，生殖系统超声检查）和可选检查项目；2022年指南则按检查类别分为实验诊断（精液分析及精子功能相关分析，尿液分析，遗传学检查），生殖系统超声及睾丸活检。
三、宣教要点几乎相同。
两版指南对影响男性生育力的因素，精液分析的理解，精液检查注意事项等都做出了几乎一致的说明。精液检查依然是最重要的辅助检查，但并不能仅仅依据精液检查的结果就预测男性生育力。
重点来了，变的地方呢？
你猜对了，治疗。
第一，新版指南给出了男性不育的总体治疗原则，这在旧版中是没有的。
①男性不育并非一种独立疾病，大多是多种病因和因素所造成的结果，所以应尽可能寻找病因，并针对病因进行治疗；
②对于病因不明者，应依据患者及配偶的情况，遵循患者利益最大化原则，审慎选择经验性治疗。尽管这些经验性药物的作用机制大多已明确，但应用于治疗男性不育时多为超说明书应用， 且疗效尚存一定争议；
③治疗应该至少覆盖１～２个生精周期（即３～６个月），同时应该定期评价治疗的适应证、疗效及安全性；
④应强调夫妇同时诊治， 综合夫妇年龄、病情、治疗方法的有创性和卫生经济学的降级治疗原则，选择个体化治疗方案。
第二，新指南一改旧指南对于治疗的分类（药物治疗，性功能障碍综合治疗，手术外科治疗，非梗阻性无精症的手术外科处理，中医药治疗，辅助生殖技术及注意事项），在药物治疗之前加入了一般治疗和物理治疗。
一般治疗：改善生活方式，如规律作息、控制 体重、适度运动、戒烟、限酒等，会让不育男性获益（生活方式）。同时要关注不育夫妇的性生活，依据双方具体情况给予性生活方式指导，以提高自然受孕机会（夫妻生活）。膳食补充剂可以改善精子质量参数和影响男性生育能力（营养支持）。补充氨基酸有促进精子生成、为精子运动供能等多重作用（营养支持）。
不难看到，新指南特别强调了一般治疗的作用。明确提出生活方式和营养支持对于改善甚至治疗男性不育的重要意义。
我们越是对疾病的发生有深入的研究，我们越会认识到，日常生活方式和习惯对我们的短期及长期健康水平及疾病风险都有重大的影响。早在十多年前，国外就有学者出版专著《生活方式医学》。
营养对人体的健康和疾病也至关重要。世界卫生组织报告：营养不良过去是，现在是，今后仍将是整个人类健康的最大威胁，是全世界范围内的第一死亡原因。中国营养保健食品协会副会长石汉平指出，营养不是辅助，不是支持，而是治疗，而且是一线治疗。
特别要指出的是，新版指南指出，膳食补充剂可以改善精子质量参数和影响男性生育能力。有两个关键词值得琢磨。
一是精子质量参数。第六版人类精子实验室检查与处理手册明确提出，精液常规分析并不存在判定精子正常与异常的标准值，给出可育男性精子个指标数值分布的意义是供临床参考。
因此，精液分析虽然依然是辅助检查的首选，但还需要结合其他评价精子质量的指标来做综合评价。第六版人类精子实验室检查与处理手册更多新知，请见《抢读：第六版WHO人类精子检查实验室手册出炉》。
二是男性生育能力。虽然听起来不太公平，衡量男性生育能力的金标准，依然是女性伴侣的妊娠率。然而，遍观所有改善男性生育力，提升精子质量的临床试验，有确实证据表明提高女性妊娠率的却少之又少。
而新版指南把膳食补充剂的作用提升到这样的地位，不会是空穴来风。
Lipovac M,Nairz V,Aschauer J,et al.The effect of micronutrient supplementation on spermatozoa DNA integrity in subfertile men and subsequent pregnancy rate.Gynecol Endocrinol,2021,37(8):711-715.
临床试验明确指出，
- 富精多®组与对照组(仅改变生活方式)相比显著降低精子DNA碎片化指数；
- 对于DFI（精子DNA碎片化指数）>15%男性，富精多®组的伴侣妊娠率可达到41.3%，对照组仅为22.9%。
富精多？是什么？？？
富精多®是经临床研究证实并获得专利的改善精子质量的产品，为提升男性生育力提供了有效方案，在精子生成的每一阶段提供营养支持。奥地利原装进口，欧盟标准的特殊医学食品。
新版中提到的物理治疗旨在用最小的干预及最小的经济成本来改善男性不育，但也明确提出是否能提高妊娠率有待进一步证实。
第三，虽然两版指南的药物治疗部分都包括抗氧化治疗，改善细胞能量代谢治疗以及改善全身和生殖系统微循环的治疗，但关于最重要的氧化治疗，两版指南的描述还是值得细细琢磨。
2016年指南：抗氧化治疗可改善全身或局部的微环境，对精子生成以及保护精子的结构和功能都具有积极意义。每一种抗氧化药物都具有特定的作用机制，其作用不能互相替代，且具有协同作用，从而达到对细胞的全面保护。维生素E是最主要的抗氧化剂之一，在体内可以通过ROS所导致的膜脂质过氧化损伤，保护精子的结构和功能，提高精子的浓度、活力以及形态正常精子的百分率。大量研究发现，使用药品级天然维生素E治疗由少弱精症、畸形精子症，精子DNA损伤已经精索静脉曲张导致的男性不育是安全有效的。除维生素E外，其他抗氧化药物由硫辛酸、谷胱甘肽以及乙酰半胱氨酸等。
2022年指南：普遍认为氧化应激在男性不育的病理生理过程中起着重要作用，抗氧化治疗也在男性不育治疗中发挥着重要作用。常用的抗氧化治疗药物有天然维生素E、硫辛酸、左卡尼汀等。有研究表明，多种抗氧化剂及营养素联合应用比单独使用某一种抗氧化剂或营养素对精子质量的提高可能更有效，但仍需进一步临床多中心研究证实。
不难看出，两版指南对抗氧化药物的推荐度都很高。不同的是，2016版着重强调了维生素E，而2022年版则没有特殊强调特别的抗氧化剂。的确，维生素E确实对于维持男性生育力方面有其价值，但越来越多的研究显示，其他营养素也同样重要。而且，值得注意的是，2022版指南特别引用了临床试验的数据来支持早在2016年版就提出的抗氧化剂协同作用——有研究表明，多种抗氧化剂及营养素联合应用比单独使用某一种抗氧化剂或营养素对精子质量的提高可能更有效。
这里需要特别指出的是，抗氧化剂发挥作用可不仅仅是充当了自由基的猝灭者或是机体自身抗氧化系统的强心针，很多抗氧化剂在维持精子产生，迁移，成熟，获能等过程都发挥了积极作用。关于氧化剂的更多东东，感兴趣的朋友可移步《抗氧化五大误区，你中了几招？》。
这里，富精多第二次闪亮登场！
Lipovac M,Bodner F,Imhof M,et al.Comparison of the effect of a combination of eight micronutrients versus a standard mono preparation on sperm parameters.Reprod Biol Endocrinol,2016,14(1):84.
这是富精多与高剂量左旋肉碱对照的前瞻性临床研究，结果表明
- 富精多®在改善精子密度，总体向前运动度和快速向前运动度方面明显优于单用左旋肉碱；
- 富精多®增加自然受孕、ART妊娠、健康后代的可能性。
敲黑板，划重点。一直以来，提升精子快速前向运动度一致被视为左旋肉碱的招牌作用，而这项头对头试验表明，就连这项指标的提升，富精多也远远胜出左旋肉碱。
正是基于高质量的循证医学证据，富精多才被新指南一CUE再CUE。
是的，男人不能说不行。是谁说的，是真勇士，就敢于直面残酷挑战。男同胞们，担起本应承担的责任，与爱侣共育健康宝贝吧！ |
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发表于 2023-4-10 14:59:46