“揭秘”急性髓系白血病！

盛世乡缘

PART1：疾病科普

问
AML有哪些类型？
答：①早期使用FAB标准，将急性白血病分为了八种类型：
急性髓细胞白血病微分化型（M0）
急性粒细胞白血病未分化型（M1）
急性粒细胞白血病部分分化型（M2）
急性早幼粒细胞白血病（M3）
急性粒-单核细胞白血病（M4）
急性单核细胞白血病（M5）
急性红白血病（M6）
急性巨核细胞白血病（M7）
②根据疾病阶段及是否适合化疗，AML可分为：
新诊断（适合化疗、不适合化疗）
复发难治性
在新诊断中，如果患者年龄、病症和身体状况允许，则可以选择化疗，其中，约有31%的患者经过诱导化疗后治疗失败，成为难治性急性髓细胞白血病。年龄较大或身体状况不佳的患者因其器官退化或化疗耐受性差，不适合采取化疗，可选择小分子药物等治疗方案。
复发难治性急性髓系白血病指前期的诱导治疗效果不好，或者治疗缓解后又复发。
③进入靶向治疗时代，急性髓系白血病可分为：
无可靶向的突变靶点
有可靶向的突变靶点类型
无可靶向的突变靶点有KIT突变型、TP53突变型。有可靶向的突变靶点有IDH1突变型、IDH2突变型、FLT-3突变型。在中国患者中，IDH1突变发生率约为5.9%，IDH2突变发生率约为8.3%。
问
IDH1抑制剂艾伏尼布如何作用于肿瘤细胞？
答：IDH1基因突变后，初始造血干细胞无法进一步分化成为正常成熟细胞，造成肿瘤细胞堆积，这是急性髓系白细胞重要的发病机制。IDH1抑制剂艾伏尼布能作用于肿瘤细胞，可逆转IDH1突变，使IDH1突变基因失活，因此细胞可以正常发育成各种成熟血细胞，从而产生良好的治疗效果。
问
IDH1抑制剂艾伏尼布和化疗有哪些区别？
答：传统化疗在杀死肿瘤细胞的同时，还会伤害正常功能细胞，导致骨髓抑制。而IDH1抑制剂靶向治疗能诱导肿瘤细胞正常分化，不影响正常功能细胞，也不会产生明显的骨髓抑制作用。
PART2：患者问题解答
问
患者AML IDH1基因突变型。第一次骨穿原始细胞是60，经过5天化疗后，骨穿原始细胞为40。目前服用了一个礼拜的维奈克拉片，还有更好的方案治疗吗？
答：具体的治疗方案还是要根据患者年龄、身体情况、分子学的异常和染色体的异常来进行一个选择。
对于年纪轻的患者，如果存在IDH1突变的情况，我们建议患者在化疗基础上选用一些相应的靶向药物，以提高治疗效果。
对于年龄较大、体能状况较差的患者，尤其是 70 岁以上的患者，目前临床上的治疗方案主要是靶向药物或者小分子药物联合去甲基化药物。如果存在 IDH1突变的情况，建议在此基础上增加IDH1抑制剂艾伏尼布。
问
患者17岁，确诊AML8个多月。本来化疗治疗的结果显示良好，IDH1基因检测阳性转阴，但复查后发现IDH1基因复阳，流式检测也显示复阳。目前复发情况严重吗？接下来该如何治疗？由于本身年龄较小，未来有治愈的可能吗？
答：复查后发现IDH1基因复阳，流式检测也显示复阳，这说明微小残留病灶（MRD） 可能转阳了，此时还要考虑白血病细胞是不是大于5%。大于5%是血液学复发或者是临床复发，小于5%为分子学复发。
如果血液学复发或者是临床复发，那我们建议的治疗方案为艾伏尼布联合化疗，观察能不能缓解，这样的成功率会更高一些。不管是单药治疗还是联合化疗，如果能再次缓解，我们建议患者后期要进行异基因造血干细胞移植，以延长生存期，这是目前最有效的方法。
问
有IDH1基因突变，化疗之后乙肝病毒表面抗体从 0 升到了 33.56Miu/ml，影响大吗？
答：抗体升高会对乙肝产生保护作用。
如果抗原从阴性到阳性，说明化疗以后患者免疫力低下，乙肝病毒又开始活跃了。在这种情况下，建议在整个治疗过程当中长期服用抗乙肝病毒的药物。
问
急性髓系患者化疗后皮疹比较严重，该吃什么药来缓解呢？
答：出现皮疹可能和使用的药物有关。
有以下几种情况：在急性血细胞白血病治疗过程当中，临床上经常会使用能引发皮疹的药物，其中阿糖胞苷的可能性会比较大，特别是中、大剂量的阿糖胞苷。皮疹情况不严重的话不需要进行特殊处理，过一段时间就会慢慢好转。如果情况非常严重，可以采用一些激素或抗过敏的药物进行改善。另外出现皮疹也可能与抗生素或其他的合并用药有关。在这种情况下，可以停用相关药物并采取一些抗过敏的药物治疗。
问
急性髓系白血病M2，移植前需要做什么准备？如何避免排异和其他的风险？
答：移植前的准备有三个：
第一是患者本身状态的准备。如没有感染、体能状态良好，疾病得到有效控制等。
第二是供体准备。父母、子女、兄弟姐妹或者骨髓库中有没有合适的供体？供者有无传染病、有无配型资料、供者有没有特异性抗体（DSA）等。
第三是经济准备。治疗顺利的话可能花费10～30万人民币，不顺利的话花费则更高。
关于排异，医生在治疗过程中会根据供受者的情况进行处理。供受者主要注意感染问题，要根据医护人员的医嘱，做好个人卫生，减少感染风险。
问
急性髓系白血病M2，基因突变是TP53、IDH1，化疗后基因突变会改变吗？有什么靶向药可以吃吗？
答：化疗有可能使IDH1的突变消失。IDH1基因位于肿瘤细胞之中，当化疗几乎全部消灭肿瘤细胞时，IDH1的基因突变则无法检测到。如果治疗不彻底，不能消除所有的肿瘤细胞，那么后续可能还存在复发的风险。如果IDH1复阳，在患者身体情况允许的条件下，我们建议在化疗基础上再增加IDH1抑制剂艾伏尼布进行靶向治疗。
TP53类型的髓系白血病属于预后不良类型，很难得到缓解，缓解后又非常容易复发，目前没有相关的靶向药物。对这部分患者来说，如果前期化疗能得到缓解，在身体各方面允许的情况下，应尽量做异基因造血干细胞移植，以延长患者生存期。
问
急性髓系白血病中危患者可以不移植吗？不移植有痊愈的情况吗？
答：对于急性髓系白血病中危的患者，如果没有合适的供体，且身体情况较差，可以选择进行自体移植。如果患者全身情况较好，又对疾病后期的期望值较高，则建议做异基因造血干细胞移植。如果选择不做移植，就要监测整个疾病的动态变化。急性髓系白血病大概率会复发，如果患者最初没有进行移植，复发后还是要进行异基因造血干细胞移植手术。
对于高危患者，我们建议缓解以后进行异基因造血干细胞移植，以延长生存期。
问
一直采用维奈克拉加阿扎胞苷治疗方案，血象却总是达不到正常值。需要换一种靶向药吗？有推荐的靶向药吗？
答：维奈克拉加阿扎胞苷方案在临床上使用较多，主要针对年龄较大、身体情况不太理想、耐受性比较差的患者。
由于维奈克拉有骨髓抑制的效果，所以患者可能会出现白细胞或者血小板低下的情况，此时要通过骨髓检测来观察是否缓解。如果存在缓解，就要减少维奈克拉或者阿扎胞苷的用量。如果没有缓解，则应继续接受治疗。如果后续还没有达到缓解，我们建议根据患者是否有基因突变，选择性地应用一些靶向药物进行治疗。
随着医疗技术的不断发展，疾病的治疗手段也越来越多样化，靶向药物的不断研发不仅改变了治疗新格局，而且还开辟了治疗新时代。在患友的治疗体验得到改善的同时，治疗效率也能得到提高，延长生存期并不是空穴来风。患友们应尽早展开基因检测，选择合适的靶向药，打破治疗瓶颈，实现早检测，早获益。
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