一位进修医师眼中的生殖整形学习心得

就爱这调调

还记得半年以前的时候，有两位进修医生来找我学习生殖整形技术，转眼半年过去了，他们已经毕业，这是其中一位进修医生撰写的生殖整形学习体会，和大家一起分享：
男科学是泌尿外科学重要的组成部分。《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》作为国际公认的泌尿外科权威著作，已将男科学单独列为一卷，可见男科学的重要性。



第11版中文版第6卷《男科学与性医学》

近年来随着全国各地男科学的迅猛发展，我科泌尿外科科主任意识到发展男科学的必要性，同时积极响应我院对发展各科亚专业的号召。强烈支持我科意愿专职从事男科亚专业的医生，去各个男科教学很好的医院去学习，并提供充足的后勤保障，使我们能在各个上级医院安心学习男科。
我上学期间主要接触的是泌尿生殖肿瘤、肾上腺肿瘤、泌尿系结石、前列腺增生症、尿路重建，男科对我来说是一个全新的挑战。我理解男科学的主要内容包括男性生殖系统手术、男性不育、性功能障碍等。



坎贝尔泌尿外科的男科学目录

2020年末，在我科男科门诊已学习了半年有余，对男科疾病已有大致了解。此时想进一步加深对男科学的学习，便向我们主任及医院申请去上级医院进修男科，得到了我们主任的大力支持。
我开始在我们医学生的经常访问的论坛上搜索男科进修相关帖子，看到了男科同道的进修学习经历，其中就有一篇北京大学人民医院的男科学习总结吸引到了我。总的来说，北京大学人民医院男科进修学习区别于其他进修医院的关键点是：6个月进修期间可以一直跟张晓威老师学习男科手术，跟白文俊教授在男科门诊学习，不用定时换组学习，因为张晓威老师负责北大人民所有的男科手术，这是比较吸引我的。当然，因人而异，有的同道喜欢进修期间跟随多个医疗组学习。
在这个进修帖的页尾有张晓威老师的联系方式，备注进修医生添加到张老师微信，不久就收到张老师的微信通过通知。关于进修事宜及相关文件本该咨询北大人民继续教育处的老师，但张老师得知我是准备向他去学习的进修医生，对我表示热烈欢迎并连同进修程序、资料及相关模板也发送给了我，初步印象便是他的考虑周全、细心。这种对待事情的态度，更是在以后的手术操作中得到体现。



2021年2月终于收到了来自北大人民医院的进修录取通知和报道相关程序

在与家里的亲人们过了元宵节后，第二天匆匆踏上了上了进京学习的征程。


初次来京便感受首都的庄严与沉稳、井然有序，首都人民都来自全国各地努力奋斗的人们，跟我们当地的生活氛围还是大不一样。报道前一天就收到我们进修群张老师的消息，询问我们是否都到达北京，住的地方都安排好没有，感受到张老师对我们进修医生的关心。跟我一同来的还有一位来自山东烟台45岁的大夫，这位进修老师以前长期从事普通外科，普通外科可是大外科的根本，庆幸也能跟这位进修老师学习。
3月1日来到北大人民医院科研楼报道，继续教育处的老师向我们交代了进修事宜后，安排我们去学术报告厅做核酸检测，国家疫情紧急时刻身为医生更需以身作则执行。





北京大学人民医院创建者伍连德博士



北京大学人民医院“王牌”专业血液科创始人陆道培院士

3月2核酸检测结果阴性，终于可以去13A泌尿外科报道了。带着医院给进修医生的进修证、工作服、工牌，工作服与工牌与本院医生无任何差别，便于跟患者沟通。医院给进修医生的本院食堂餐卡，医院食堂就餐也能节约点消费。




北大人民医院的男科专业在全国开展很早，朱积川教授和王晓峰教授都是中华医学会男科分会的历任主任委员。13A关于泌尿外科的介绍，划线部分也就是我将在泌尿外科学习的内容。



中华医学会男科分会第二、三、四任主任委员朱积川教授



中华医学会男科分会第五任主任委员王晓峰教授


早八点泌尿外科交班开始，在早会上向各位老师做了自我介绍，今年我们有三个进修医生，一个学习普通泌尿外科，两个学习男科。我和另一位进修大夫自然被分到了张晓威老师的医疗组。每周二、每隔一周周五是我们医疗组的手术日，今天恰好是我们医疗组的手术日，跟随张老师进手术室熟悉环境。



张老师与我们两个进修医生

每次出现男科学的前沿知识，张老师都会和我们讨论，让我们知道欧洲、美国、韩国、中国台湾的泌尿男科医师在做什么工作，他们做的临床工作是否可以完全照搬过来，还是发展中国特色的男科，而在北京的所学所见是否又适用于我们当地医院男科的发展，这都是值得我们思考的。
张老师利用工作之余的时间也会为我们讲解一些PPT，比如《基层医院如何开展男科》，为我们进修结束后回去开展工作提供了方向。


每周四下午、周五、周日上午跟随白文俊教授上男科门诊，白文俊教授在男性不育症、性功能障碍等男科疾病的研究上颇有造诣，每次门诊都有来自全国各地的患者到北大人民医院找白老师求诊。白老师和他的男科团队将所有的疑难疾病汇总整理书，区别于男科教科书的不同，每个病例都包含有详细病史、检查结果、诊治经过、参考的国内外相关权威文献，白老师会对每个病例加以点评，让我们男科同道学习。开展男科，门诊可是相当重要，熟读此书并加以灵活运用，可谓是掌握了一本男科门诊的“武功秘籍”。




除了跟随白老师在男科门诊学习，我们还加入了白老师建立的“男科新论坛（北大人民）”微信群，里面汇聚了全国各地找白老师进修过的大夫。他们每遇到的难病例都会在微信群里分享，不清楚的向白老师请教，白老师不会直接公布答案，会列举国内外文献，先让我们自己思考，积极讨论出结果，感觉每天都在接受白老师的“基于案例”教学（Case-based learning，CBL）。



感谢白老师赠书

张老师提出了一个关于发展男科生殖整形手术的概念，叫做用美容整形外科的发展观念去开展男科生殖整形手术。医疗行为中不仅是药物治疗还有手术治疗方式的选择，都要遵循安全、有效、经济的原则，而男科生殖整形手术我觉得应该是遵循安全、有效、美观、经济。为保证男性生殖整形术后的美观性，同时达到手术目的，张老师手术中能不用大创伤切口就不用大创伤切口，能将手术切口隐藏在外生殖器及附近的毛发中就隐藏，做到最大程度的美观。



阴囊入路的显微镜下精索静脉结扎术

阴囊入路的显微精索结扎术难度大，因为精索解剖位置越低，静脉分支越多，还有睾丸动脉和附睾动脉同时存在，蔓状静脉丛与睾丸动脉密切缠绕。需要显微镜手术经验丰富的医生完成这种术式，术中看到张老师结扎精索静脉、分辨动脉游刃有余。



阴囊水平的睾丸动脉与附睾动脉

跟张老师学习袖套式包皮环切术+玻尿酸（透明质酸）注射阴茎延长增粗术，传统的袖套式包皮环切术在保留皮下肉膜多少的要点上不需要太注意，而找张老师的就诊者很多需要注射玻尿酸延长增粗，玻尿酸会填充到皮下肉膜里，肉膜保留的越多，玻尿酸填充的越多，延长增粗的越明显。同时保留的的肉膜越多，肉膜中的血管、淋巴管破坏越少，术后水肿越轻、恢复越快。玻尿酸阴茎延长增粗适用于受阴茎短小困扰的男性。相关研究报道女性阴道的神经末梢主要集中在阴道前三分之一处的阴道壁上方，距入口约50至80毫米的位置，包含约占整个阴道90%的神经末梢，十分敏感。理论来说阴茎粗度似乎比长度重要，但现在仍没有相关确切的结论。
对于阴茎勃起足够长且弯曲度小于60°的就诊者，通常采用该“16点”术式（Lue式），该术式最大的优点在于不用切开白膜，相关研究表明切开白膜常会有减弱勃起功能的风险。阴茎白膜是一层坚韧的纤维结缔组织，特别是在缝针穿刺进白膜的时候，像我们来进修的初学者，常感觉有很大阻力，导致进针出针不能准确定位。阴茎的深筋膜也是越靠近白膜，越致密越紧贴白膜，分离显露白膜过程中，必须仔细操作，以免损伤深筋膜下紧贴白膜的背神经、深动静脉，在无神经血管处穿刺缝合折叠白膜。



在张老师指导下做打开外环下切口显露精索，显微镜下精索静脉结扎术

从进修以前从没接触过这类手术，到现在可以在张老师的指导下进行手术，收获颇丰，张老师可以说是我男科学手术的授业恩师。初次接触显微镜，连焦距都调整都显得很困难，到现在可以在显微镜下操作显微器械。这是一个从零到有的过程，当然到熟练掌握这门手术，还需要一定的时间、学习过程。师傅领进门，修行在个人。
目前国内主流的阴茎增粗方式有自体脂肪、脱细胞异体真皮、透明质酸（玻尿酸），自体脂肪的缺点是脂肪植入后的存活问题，需要多次注射才能达到满意的效果。张老师目前主要用玻尿酸，脱细胞异体真皮在几年前没有用玻尿酸增粗的时候张老师用的多，而现在只在某些就诊者的特别要求下才会用。相关文献报道，目前脱细胞异体真皮植入有两种植入层次，第一种植入浅筋膜和深筋膜之间，另一种是深筋膜和白膜之间。张老师目前采用第一种，放置层次太浅，皮肤容易坏死。放置层次过深，操作中容易损伤到背神经、背深动静脉。需要在避免损伤背神经、背深动静脉的情况下，尽量放置层次深一点，保证血供以至于阴茎皮肤不出现坏死。
跟张老师到他的另一个执业地点，感叹北京多点执业政策的执行已很完善，得知很多北京知名医院的知名专家都会选择一些规范的私立高端医院、诊所执业。这些知名专家在比较流行的医疗服务软件上都有自己的账号，一些就诊者通过软件与专家联系。首都北京的医疗资源很紧张，如果要到公立医院排队就诊可能要等很久，正是这些知名专家门通过在正规的民营医疗机构多点执业，利用非工作的时间给专门向他们求诊的人诊治，缓解了北京紧张的医疗资源的压力。还有一些经济条件好的就诊者，会选择在一些高端民营医院就诊，他们在意自己就诊环境、服务，这些民营医院也有各个知名医院的知名专家团队。
这次来找张老师的是一位经过勃起功能障碍保守药物治疗无效的就诊者，需要做阴茎假体植入术。目前阴茎假体植入可是男科手术的顶峰了，花费巨大，如果术后使用过程出现问题，也很麻烦。需要找有此类手术丰富经验的医生进行手术。
张老师2014年至2015年在美国圣路易斯华盛顿大学访学，专门学习了阴茎海绵体假体植入术、前后尿道狭窄修复重建、外生殖器整形重建等男科学中最为复杂的手术，还在实验室做了一些男科学的动物实验研究。





在这所医院舒适、赏心悦目的医生休息室进餐

包皮环切术虽说是一个比较手术，手术方式的选择不谨慎，术后的护理注意事项不认真执行，轻则会出现出血、感染、延迟愈合，重则影响美观，导致长期的心理问题。所以别看手术小，也要详细咨询男性生殖整形手术经验丰富的医生。目前小儿主要做背侧切开，成人选择袖套式包皮环切术，包皮、系带切除长度根据每个人的外生殖器特点针对性的设计，尽量保证阴茎肉膜的完整性，术后水肿轻，恢复快。



跟张老师参加男性生殖整形相关课程的录制

跟着张老师参加有拍摄《中国医生》系列纪录片团队参与的男性生殖整形视频课程的录制，让全国各个泌尿男科的同道了解男性生殖整形，向需要男性生殖整形解决问题的就诊者科普相关医学知识。有时候我心里在感叹，张老师怎么有时间同时做那么多工作，管理患者、做手术、上门诊、写科研文章、录制视频课程、写针对就诊者能理解的文章、去外面医院的讲课、科室的教学任务，很难想象这么一大堆杂乱繁琐的工作是怎么完成的。感觉张老师很会利用碎片化的时间，能够随时切换工作目标，并专注的继续另一件事。这可能跟从小的养成的学习习惯有关，我的思维可能像只能一条单行跑道跑一辆车，而张老师的思维像是多条跑道同时跑几辆车。



跟张老师去其他医院讲课

这已经是跟随张老师参观的第三个高端医院了，感受到北京的这些我所见到民营医疗的规范、专业、服务，很多行业都会到北京学习，学习北京的模式，而我希望能将北京男性生殖整形模式的先进性因地制宜地在当地开展开来。


感谢张老师中级考试前对我的支持，给予我宽裕的时间复习中级考试，嘱咐“认真对待中级考试，进修学习可以暂时放放，刷题至少2遍”，可以看出张老师很为学生考虑的人。
转眼半年的进修已接近尾声，眨眼之间仿佛昨天，细细回想每一天的所学所想，才知已过快半年。我们进修为什么要到全国排名靠前的医学院的附属医院学习，因为这些医院都聚集着全国学习能力最强的医学生、医生，他们有很多去国外学习的机会，能更好更快的学习先进的知识。而我们到这些的顶级医院学习，又能到学到他们总结的学习成果。在进修之前，我想的是怎么在北京学习某项手术技术。而现在，我觉得我们学习到的不仅仅是某项技术，而是一个综合方面的学习。张老师不仅会在每天的管理患者、手术这方面指导我们，还有他对男科学的发展，男科手术怎么开展，怎么科研选题，怎么让有相关问题的就诊者了解你在做什么，他每天都在做的工作，都会对你知无不言，言无不尽。有时候让你震撼的不是单单某项技术，而是有力学科长久发展的观念，授人以鱼不如授人以渔。按照张老师的男科学发展观念，不仅是玻尿酸增大，以后会有新的男科生殖整形技术开展！如何找到一种可持续发展的手术方式是患者受益，重术更要重道。
在每次去医院的路上，会听到一些小学生的家长在跟他们的小孩练习口语，让我很是惊讶，感受到我们当地教育跟北京的差距，这种差距不仅是体现在医疗、教育方面，还有生活工作的各个方面。这也是我们各行各业都要到北京学习的理由。