妇科基本医疗技能

王言培

关键点
1.双合诊和三合诊是妇科检查的基本功，需要熟练掌握。
2.妇科病人常见的症状及体征包括：异常阴道出血、异常白带、下腹痛、外阴瘙痒及下腹部包块等，需要结合病史、详细检查及辅助检查加以鉴别。
妇科基本医疗技能包括病史撰写、体格检查和妇科常见病症分析。每项内容都与诊治的整体效果密切相关。
一、病史和检查

病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件，分门诊病历和住院病历，有电子病历和纸质版的病历，病历作用除了记录医患之间沟通的结果，疾病的诊治过程，更是一份法律文书，也是进行相关临床研究的基本依据。和其他临床科室一样，妇科病历可分为门诊病历、住院病历。这两种病历的书写格式、内容及重点都有较大区别。一般门诊病历相对比较精简，由病人自行保存，而住院病历记录的是病人自发病以来完整的发生发展情况及诊治过程，由医院病例管理部门负责存档。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写需客观、真实、准确地反映各种诊疗活动，并做到及时和完整。临床上，现在基本上都以电子病史并打印签字为主。住院病历最迟应在病人入院后24小时内完成。病历书写中涉及手写的部分应使用蓝黑墨水钢笔或水笔（参考原卫生部颁发的《病历书写基本规范》）。由于门诊病史相对比较简单，本节仅介绍住院病历中妇科病史、检查及病历小结的撰写。
（一）妇科病史

妇科病史既是妇科医生搜集疾病资料的开端，也是临床思维的起点。真实全面的病史是初步诊断的重要根据之一。采集病史时不要遗漏各项细节内容。病史有严格的格式和项目内容，除了妇科检查之外，妇科病史和其他科病史基本上相同。包括以下内容：
1.一般项目  包括病人姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。
2.主诉  是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采用症状学名称，除非有明确病理诊断，或者之前已经确诊某种疾病，需进一步治疗而住院外，尽量避免使用病名，如果主诉中出现诊断，需加双引号。妇科比较常见的主诉如绝经×年，阴道流血××天；停经××天，不规则阴道流血××天，下腹痛X天等。对于某些特殊情况，如病人就诊时无任何自觉症状，仅在妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉可写为：普查发现“子宫肌瘤”××天。
3.现病史  通过详细询问病史，围绕主诉而展开的详细记录，是住院病史的核心部分，非常重要，主要体现妇科医生的逻辑思维和概括总结能力。内容包括病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细真实的情况，一般应按时间顺序书写。与其他临床科室一样，原则上包括以下七个方面：
（1）发病情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或病因。对于异常阴道出血，或者下腹痛等妇科情况，还需要简略描述病人的既往及近期的月经情况。对每一位妇科病人需记录末次月经情况（除某些特殊情况，如子宫已切除，原发闭经等）。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。
（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。
（4）发病后诊疗经过及结果：发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。
（5）一般情况的变化：包括发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便等有无改变。
（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。这部分可穿插于之前的症状特点或伴随症状部分，如腹痛时是否伴有发热，是否有恶心呕吐等。
（7）与本次发病有关的既往发病情况及其治疗经过。
4.既往史  是指病人过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史及系统回顾等。对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。若既往患有某一疾病，应写明疾病的名称、确诊单位及依据、确诊日期及治疗经过等。
5.月经史  需详细记录病人初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状，如是否有痛经等。如12岁初潮，月经周期28日，经期持续6日；可简写为12，6/28天。经量多少可描述每日需用卫生巾数，有无血块，是否伴有贫血等；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体水肿以及焦虑、情绪不稳定等。对于妇科病人，无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（last menstrual period，LMP）。若月经不规则，还应描述前次月经（previous menstrual period，PMP）。绝经后病人应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史  结婚年龄及配偶情况等。生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产及异位妊娠等）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现有子女1人，可简写为1-0-1-1。同时也应包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史  生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
8.家族史  父母、兄弟姐妹及子女等直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病等。
（二）体格检查

本部分与其他科室病史一样，需包含生命体征及所有系统情况，按内科诊断学标准循序书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管等），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器（此部分在妇科检查处描述），脊柱，四肢，神经系统各常见重要反射等。记录时应按次序准确记录各项内容；与疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征均不应遗漏；不能用文字说明的可以用简图表示，并加以说明。
1.全身检查  测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查包括神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布（是否有多毛或体毛稀少）情况、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（对于青春期女性要注意其发育情况，观察局部皮肤有无凹陷，有无包块及乳头溢液）、心、肺、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）、脊柱及四肢。
2.腹部检查  应在盆腔检查前进行。按视、触、叩、听的顺序进行描述。视诊观察腹部形状（腹平、隆起或呈蛙腹）；腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹；局部是否隆起等。触诊包括肝、脾有无增大或压痛；麦氏点情况；腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张；能否扪及异常包块，如有块物应描述其位置，大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑、有无压痛等。叩诊注意有无移动性浊音。听诊了解肠鸣音。对于妊娠女性应测量腹围，宫高，检查胎位、胎心率及估计胎儿大小等。
3.盆腔检査（pelvic examination）  盆腔检查又称妇科检查，这是妇科病历特有的部分。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件（adnexa），附件包括输卵管及卵巢。
（1）检查前准备及注意事项：盆腔检查可能会引起病人不适、紧张或害怕；不恰当的检查也可能引起交叉感染。因此行盆腔检查时要注意以下事项：
1）妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保暖，注意隐私保护。环境要寂静，让病人感到舒适与放心。
2）检查前应排尿，必要时导尿排空膀胱。若需做尿液检查（如尿常规、尿妊娠试验），应先取尿液样本送化验室，然后再行盆腔检査。粪便充盈者应在排便或灌肠后检查。
3）置于病人臀部下面的垫单（纸或塑料纸）应是一次性使用，以免交叉感染。
4）取膀胱截石位，病人臀部置于检查台缘，两手平放于身旁或交叉放于胸口，使腹肌松弛。
5）检查前告知病人盆腔检查可能引起的不适，不必紧张。检查时动作要轻柔。
6）避免在月经期做阴道检查。若为阴道异常流血，需作妇科检査时，应先消毒外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。
7）对无性生活史病人，严禁做阴道窥器检查或双合诊检査，应行直肠腹部诊。若必须做阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应告知可能发生处女膜损伤需要修补的可能，并征得病人及其家属同意后方可进行检查。男医师对未婚病人进行检查时，需有其他女性在场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。
8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张病人，盆腔检查往往不能清楚了解子宫及附件情况，此时可行B超检查。对于特殊情况，必要时可在麻醉下进行妇科检查，如需对宫颈癌病人进行准确临床分期时。
（2）检查方法及步骤
1）外阴检查：主要以观察为主，包括了解外阴发育、阴毛分布和浓稀情况，注意大、小阴唇及会阴部位皮肤和黏膜有无皮肤变薄或增厚、有无抓痕、溃疡、赘生物、包块或色素减退等异常改变；阴蒂长度（一般不超过2.5cm）、尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整；有无会阴后-侧切或陈旧性撕裂瘢痕。必要时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂，有异常者进一步行POPQ评分，嘱病人咳嗽了解有无压力性尿失禁等，并进行盆底泌尿系统相关检查和评估。
2）阴道窥器检査：目前临床上一般都使用一次性的塑料可拆卸阴道窥器，有不同大小尺寸，根据阴道口大小和阴道壁松弛程度，选用大小逾当的阴道窥器。放置窥器时注意动作轻柔，用阴道窥器检查阴道与宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，必要时旋转方向以免漏诊。对于有阴道前壁脱垂病人，检查时可卸下窥器前叶，仅用后叶压迫阴道后壁，可更准确判断前壁脱垂情况。
①检查阴道：观察阴道壁黏膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、出血点、赘生物、囊肿、阴道隔（纵隔、横隔及斜隔）或双阴道等先天畸形等。注意阴道分泌物的量、色泽及有无异味。阴道分泌物常规做滴虫、假丝酵母菌检査，有异常者可行一般细菌及衣原体、支原体、淋球菌等培养。检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检査阴道四壁及穹隆，以免由于阴道窥器两叶的遮盖而造成的漏诊。②检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有无接触性出血，注意有无柱状上皮异位、腺囊肿、息肉或赘生物等。描述时可按宫颈前后唇及宫颈口进行区别。同时可采集宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处或宫颈分泌物标本行宫颈细胞学检查。必要的时候采集标本送HPV检测。
3）双合诊（manual examination）：针对有性生活史的女性病人，是盆腔检查中最重要的项目，也是一个妇科医生应掌握的基本功。检查者一手的两指或一指放 人阴道，置于宫颈及后穹隆位置，另一手在腹部配合，在两手之间感触子宫及附件情况，称为双合诊。其目的主要是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无压痛，有无异常盆腔肿块。若阴 道黏膜病变或宫颈癌时，了解病变组织质地或癌肿浸润范围。双合诊检查的准确性取决于检查者的经验及病人有无肥胖等（图20-2-1）。


图20-2-1  双合诊检查
①查子宫及宫颈：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。多数妇女的子宫呈前倾前屈位；“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾（anteversion）指宫体朝向耻骨；后倾（retroversion）指宫体朝向骶骨。“屈”指宫体与宫颈间的关系。前屈（anteflexion）指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈（retroflexion）指两者间形成的角度朝向后方。同时了解有无宫颈举痛（lifting pain of cervix）、触动等。了解子宫后壁有无异常结节，是否触痛等。②检査附件：附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管和卵巢不能扪及；在检查比较瘦的女性时偶可扪及卵巢，为3cm×2cm×1cm并可活动的块物，触之病人略有酸胀感。
4）三合诊（rectovaginal examination）：即腹部、阴道、直肠联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带附近的病；估计病变范围，尤其是癌肿以及深部子宫内膜异位症等的浸润范围，并可查清直肠阴道隔、骶骨前方或直肠内有无病变，区分后腹膜肿块等（图20-2-2）。


图20-2-2  三合诊检查直肠阴道隔
5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史或其他原因不宜行双合诊的病人，对于先天性处女膜闭锁，阴道或宫颈闭锁病人尤其重要（图20-2-3）。


图20-2-3  直肠-腹部诊
（3）记录：通过盆腔检査，将检查结果按下列解剖部位 先后顺序记录：
1）外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。
2）阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。
3）宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、赘生物、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
4）宫体：位置、形状、大小、硬度、活动度、有无压痛以及后壁有无触痛结节等。
5）附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及肿块，记录其位置、大小、质地、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫、肠曲及盆壁关系。左右情况需分别记录。
4.实验室与特殊诊断仪器检査  抄录巳有的所有实验室常规检査结果及检查日期（如血、尿常规，肝肾功能）、其他特殊实验室检查（肿瘤标志物，HCG等）及各种特殊诊断仪器的检查结果（B超、病理学结果、MRI等）。外院检查结果应注明医院名称及检查日期。
病史是一切疾病诊断的基础，目的在于提供重要的诊断依据和提出进一步检查的方向。查体是发现体征的基本方法，是赖以获得客观的诊断依据，并具有纠正和补充病史资料的意义。实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查是辅助诊断的重要手段，能够获取更多的客观资料，不但有利于进一步诊断明确，鉴别诊断，并可对治疗效果进行评价及监测和随访。病史、查体、辅助检查三者紧密结合、互相补充，就能构成较全面的资料，为展开临床思维、确立诊断奠定物质基础。
（三）病史小结与讨论

1.病史小结  一般分以下部分：一般情况，包括病人性别、年龄及婚姻状况等，本次住院的主诉；围绕主诉展开的简要说明和总结；全身体格检查结果及妇科检查结果；重要检查结果，包括实验室检查，病理，影像学结果等，需包括阳性及阴性结果。本部分内容的目的在于为之后的诊断及鉴别诊断提供基础，所以应围绕诊断与鉴别诊断撰写，特别注意不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料，做到阅后能对病人的病情有大部分的了解。
2.讨论  根据前一部分病史小结对诊断与鉴别诊断进行系统的陈述，与所掌握的妇科疾病理论知识进行比较，论证，原则上应将诊断与鉴别诊断分开，先讨论诊断，接着讨论鉴别诊断。一般将最可能的疾病诊断放在第一位讨论，列举现有支持及不支持的论据，力求做到分析层次分明；按可能性的大小对各个可能的诊断逐一进行讨论。观点要明确，要写出应该肯定还是应该排除的结论。若同时患有两种或两种以上疾病，应按疾病的主次（以本科疾病为主），分别讨论。主要疾病最先讨论，其次并发症及伴发病。如一病人因贫血就诊于内科，结果发现有子宫肌瘤，来妇科就诊，追问病史有月经量多，诊断讨论顺序应该是子宫肌瘤、月经过多、继发性贫血。对于一时难以明确诊断的病例，也可以采用排除法进行讨论，此时诊断与鉴别诊断可放在一个段落进行讨论。将可能性最小的先排除，余下可能性最大的疾病作为主要鉴别诊断或同时罗列几个可能性较大的作为鉴别诊断。讨论时要运用自己的临场思维能力去分析，给出总结性的并符合逻辑的语言，反映出思考过程，切不可照搬书本理论知识“对号入座”。最后根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查、辅助检查和治疗措施），以逐条形式表达并加以说明。
二、如科索见病症及其分析

本部分内容仅对一些常见疾病的常见临床表现进行概括性阐述，主要罗列了一些促使病人前往妇科就诊的症状或体征，关于各个疾病的具体内容详见随后章节内容。首先要明确一点’任何一个病人都是一个整体，可能妇科疾病是全身状态的一种表现，也或者其他器官的异常由妇科疾病引起，特别是在处理妇科疾病时要考虑到其他疾病的影响，如是否合并糖尿病、心脏病、髙血压等慢性病。另外，妇科作为妇产科的一个分支，与产科在某种程度上是密不可分的，会相互影响，所以需要一起考虑到。如盆腔脏器脱垂，和病人之前产科分娩过程、分娩次数密切相关。而妇科的疾病也会影响产科的处理，如子宫肌瘤术后可能引起妊娠过程中的子宫破裂，也会直接影响分娩过程。同时，妇科疾病与年龄关系密切。如异常子宫出血，在做出诊断时，除了依靠详细病史，检查结果外，还要考虑病人年龄，特别是在治疗方面，年龄的影响更大。如青春期与围绝经期发生的月经失调常由无排卵所致，而生育期多由黄体功能异常引起。青春期的异常子宫出血往往以对症处理为主，而围绝经期的异常出血，需更加积极的排查各种肿瘤相关疾病。
妇科门急诊病人就诊的常见症状有异常阴道流血、异常白带、下腹痛、外阴瘙痒以及下腹部肿块等。不同年龄女性所述症状虽相同，但其原因可能不同。
尽管有各种教材书本及文妇科各种疾病的典型特点有详细描述，但作为一个妇科临床医生，在诊断和处理妇科疾病时，一定要注意到个体化的因素在里面。尽可能要首先考虑并排除危及生命的疾病，如各种生殖系统恶性肿瘤，异位妊娠等。首先。在接诊病人时要结合病人的年龄来考虑与病人诉说症状相关疾病的轻重，要重视病人的主诉；其次将病史与检查结果（包括体格检查，妇科检查及各种辅助检查）最终确定其为妇病，抑或外科、内科等学科的疾病或同时存在。
（一）异常阴道流血鉴别的思考

首先要明确是否为真正的阴道流血，有不少女性会把尿道、肛门处的流血当成阴道流血而到妇科门诊就诊，这时候医生可通过详细询问出血的情况，并结合阴道检查来明确。阴道流血妇科门诊病人最常见的就诊原因，也是女性 生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。阴道流血可能是生殖系统功能或者结构病变出现的现象，也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后子宫。2011年国际妇产科联盟（FIGO）针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM-COEIN系统，废用了“功血”一词。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014年也根据上述标准制订了我国的AUB诊治指南。所谓的PALM-COEIN系统，具体为：子宫内膜息肉所致AUKAUB-P），子宫腺肌病所致AUB（AUBA），子宫肌瘤所致AUB（AUBL），子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M），全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C），排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O），子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）， 医源性AUB（AUB-I），未分类AUB（AUB-N）。接诊时候要根据上述分类进行不同的鉴别和处理。
其他常见的流血来源有外阴、阴道壁、宫颈及输卵管，引起阴道流血的原因也各不相同。
1.根据病人的年龄特点鉴别  根据病人的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。
（1）若病人为育龄期女性，且近期有性生活，应首先排除与病理性妊娠相关的疾病，如异位妊娠、不同类型的流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的异常子宫出血，根据AUB的分类进行相应鉴别。最后考虑内生殖器炎症，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。
（2）若病人为绝经过渡期和绝经后期女性，则应首先排除内生殖器肿瘤，特别是子宫内膜癌、宫颈癌、具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤、子宫肉瘤、阴道癌及子宫肌瘤。其次考虑生殖器官炎症，如外阴炎、老年性阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，特别还要关注是否有外源性激素的影响。上述疾病的鉴别需要结合一系列的辅助检查，如宫颈脱落细胞，HPV，B超，子宫内膜活检，诊断性刮宫甚至宫腔镜检查及活检等。
（3）若病人为青春期女性，则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，按AUB分类进行思考和鉴别。包括排卵障碍引起的子宫出血（AUB-O），以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血（所谓的“排卵期出血“）。其次要考虑全身性疾病如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
（4）若病人为儿童期女性，则应首先排除外伤、阴道异物及外源性激素影响等因素，其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他良恶性病变的可能，必要时可在麻醉下以宫腔镜设备进行阴道检查。
2.根据阴道流血的特点进行鉴别  阴道流血的临床表现不尽相同，可简单地分为周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。
（1）有周期规律的阴道流血
1）经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫内膜异常增生、子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器及全身因素导致的凝血功能障碍等有关。
2）月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时3～4日，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹部疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降子宫内膜脱落所致，故又称排卵期出血，可通过补充雌激素进行明确。
3）经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、排卵性月经失调或放置宫内节育器后的不良反应。部分子宫内膜异位症也可出现类似情况。另外月经后淋漓少量出血也可见于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良，即剖宫产憩室，通过B超或者MRI可以鉴别。
（2）无周期规律的阴道流血
1）接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于各种宫颈炎、早期宫颈癌或者癌前期病变、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜癌等。此类出血也可表现为性生活后第二天阴道排出少量的咖啡色分泌物。
2）停经后阴道流血：若病人为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等；若病人为青春期无性生活史女性或围绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性子宫出血，但还需排除生殖道恶性肿瘤。
3）绝经后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。比较常见的为子宫内膜癌或癌前期病变，出血一般暗红色。另外比较常见的是萎缩性阴道炎，也就是老年性阴道炎，表现为少量红色出血，或者粉红色白带，可伴有异味、局部刺痛等不适，妇科检查见阴道黏膜变薄，点状出血点。比较晚期的宫颈癌也会表现为绝经后阴道流血，一般为鲜红色出血，甚至出现突发的大量阴道出血伴血块，比较容易诊断。
4）外伤后阴道流血：常发生在各种骑跨伤、车祸或受性侵后，流血为鲜红色，可多可少，伴外阴及阴道内疼痛。
（二）异常白带鉴别的思考

女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道黏膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，习称白带（leucorrhea）。正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味，量少。白带的量及性状随月经周期而呈现周期性改变，一般在月经前后2～3日，排卵期及妊娠期增多，特别是在排卵期，会呈现较多的蛋清样白带；青春期前及绝经后较少。若出现感染病原体后出现阴道炎、宫颈炎或各种生殖系统良恶性肿瘤及癌前期病变时，白带量会显著增多，伴有性状改变或异味等。妇科门诊病人因白带异常就诊的占很大比例，常见的有白带量多，白带异味及白带颜色异常，常伴外因瘙痒。
临床上常根据异常白带的状况鉴别其病因：
1.灰黄色或黄白色泡沫状稀薄分泌物  多伴有异味，为滴虫阴道炎的特征，常见于经期前后、妊娠期或产后等阴道分泌物PH发生改变时明显增多，多伴外阴瘙痒。
2.凝乳块或豆渣样分泌物  为假丝酵母菌阴道炎的特征，常呈白色膜状覆盖于阴道黏膜及宫颈表面，多伴外阴奇痒或灼痛，部分严重病人可表现为阴道壁黏膜充血、溃疡、外阴红肿等。
3.灰白色匀质分泌物  为细菌性阴道病的特征。有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。
4.透明黏性分泌物  外观与正常白带相似，但量显著增加。可考虑宫颈病变（如宫颈柱状上皮异位，各种宫颈鳞状上皮内病变等），也可见于卵巢功能失调。偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。
5.脓性分泌物色黄或黄绿，质稠伴臭味，多为病原微生物感染所致，如各种细菌、支原体、淋球菌等。临床上可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎，宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。
6.血性分泌物  阴道分泌物中混有血液，呈淡红色，量多少不一，可由宫颈息肉、老年性阴道炎，宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤，子宫平滑肌肉瘤、子宫黏膜下肌瘤或输卵管肿瘤所致。部分放置宫内节育器也可引起血性分泌物。
7.水样分泌物  量多、持续、淡乳白色（又称泔水样），常伴有明显异味。多见于宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。
（三）下腹痛鉴别的思考

女性下腹痛首先要考虑妇科疾病引起，但也可以来自内生殖器以外的疾病，如泌尿系统、消化系统及后腹膜血管神经系统等异常引起。寻找下腹痛的病因，临床上应根据下腹痛起病缓急、部位、性质、时间以及伴随症状加以思考鉴别。下腹痛通常分为急性下腹痛与慢性下腹痛两种。
1.急性下腹痛  既往无腹痛，起病急剧，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热等症状。伴随症状非常重要。查体可有局部较固定的压痛点，可伴有反跳痛。
（1）下腹痛伴阴道流血：详细询问月经情况，婚育情况及性生活史。可伴或不伴停经史。此类急性下腹痛多与病理妊娠有关，常见于输卵管妊娠（流产型或破裂型）与流产（多为不全流产，阵发性疼痛）。若由输卵管妊娠所致，下腹痛常表现为局限于一侧的突然撕裂样疼痛，随后疼痛略有缓解并有肛门坠胀感。疼痛也可向全腹部扩散；若为流产所致，疼痛常位于下腹中部，呈阵发性。
（2）下腹痛伴发热：有或无寒战。由炎症所致，一般见于盆腔炎症疾病、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿或囊肿破裂伴感染。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎的可能。
（3）下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，通常在突然改变体位后发生。还要考虑输卵管妊娠的可能。此外，囊肿或者肿瘤破裂也不少见。比如月经期突然发生的下腹痛可能是卵巢内膜样囊肿破裂，而黄体期在用力后，如大便时，或性生活过程中，发生的突发下腹痛要考虑黄体破裂可能。右下腹痛伴肿块，还应考虑阑尾周围脓肿的可能。
2.慢性下腹痛  起病缓慢，多为隐痛或钝痛，病程长。60％～80％病人并无盆腔器质性疾病。根据慢性下腹痛发作时间，可以分为非周期性与周期性两种。
（1）非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、慢性输卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静脉疲血综合征及晚期妇科癌肿等。
（2）周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，与月经关系密切。
1）月经期慢性下腹痛：每次行经前后或月经期下腹部疼痛，经净数日后疼痛消失。多数是原发性痛经，一般与子宫局部前列腺素分泌增加有关，部分疼痛为病理状态条，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、宫颈狭窄或盆腔炎性疾病所致。
2）月经间期慢性下腹痛：发生于月经间期，疼痛位于下腹一侧，常持续3～4日。多伴有阴道少量流血。此类下腹痛为排卵期疼痛。
人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。其疼痛原因为宫颈或宫腔部分粘连，子宫反射性收缩，或经血倒流入腹腔刺激腹膜所致。
另外，在鉴别时还要考虑病人的年龄，不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同，青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转或破裂所致，最常见的为卵巢畸胎瘤扭转。青春期女性的急性下腹痛常由痛经、黄体破裂或卵巢肿瘤蒂扭转所致，慢性下腹痛多由处女膜闭锁，阴道横隔等引起积血所致；性成熟期女性的急性下腹痛多由痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂及流产所致；慢性下腹 痛多由子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连所致；围绝经期 女性的急性下腹痛常由卵巢肿瘤破裂、蒂扭转所致，慢性下腹痛多为生殖器官炎症、餓内炎性粘连、晚期恶性肿瘤引起。
（四）外阴瘙痒鉴别的思考

外阴瘙痒（pruritus valvae）鉴别诊断相对比较简单，可由妇科疾病所致，也可由全身其他疾病引起，如皮肤科疾病。应根据外阴瘙痒持续时间、是否伴有局部皮损以及病人年龄加以思考。
1.阴瘙痒持续时间长，伴有局部皮损，可由外阴上皮良性（鳞状上皮增生，病毒感染所致的疣样病变等）或恶性病变（外阴癌等）引起，尤其是病人年龄较大，瘙痒和皮损久治不愈者。若外阴皮肤或大阴唇黏膜呈生牛肉状，要排除糖尿病的可能。需仔细观察局部皮肤的改变，必要时，皮损处活检，明确诊断。
2.外阴瘙痒，伴有白带增多，多为阴道分泌物刺激外阴所致，尤其是年轻病人，应检查白带的性状以及致病菌。常见的有霉菌性阴道炎，各种细菌性阴道炎等。
3.外阴瘙痒伴内裤点状血染多为阴虱引起。
（五）下腹部肿块鉴别的思考

女性下腹部肿块可以来自子宫与双侧输卵管、卵巢、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。许多下腹部肿块病人并无明显的临床症状，可能仅是病人本人偶然发现或做妇科普查时检査发现。对于发现有肿块的病人，需要结合病史，妇科检查（双合诊或三合诊）及相应的辅助检查以明确其性质。
通常可以根据下腹部肿块的性状考虑其病因：
1.囊性肿块  所谓的囊性，是指囊肿内容物为液体，一般需要B超明确，超声下表现为无回声，或低回声，一般为卵巢或输卵管来源良性肿物或炎性肿块。肿块在短时期内增大显著时，应考虑有恶性的可能性。
（1）活动性囊性肿块：位于子宫一侧，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，一般为卵巢或输卵管来源肿块。若囊肿为单房性，内壁无乳头，囊壁薄，增大缓慢，于月经净后略有缩小或消失的肿块，多数为卵巢非赘生性囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿，或并发于滋养细胞疾病的双侧黄素囊肿；若囊肿壁有或无乳头，长时间随访不消失，且有增大趋势的肿块，多数为卵巢赘生性囊肿，如浆液性囊腺瘤等。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。如肿块有明显触痛，且病人有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。若肿块从右上到左下移动度大、部位较髙，应考虑肠系膜囊肿。另外还需要排除腹膜来源的囊肿，有时候B超也无法确认，常见的有输尿管囊肿、神经鞘囊肿等。
（2）固定性囊性肿块：边界不清，囊壁厚或囊内见分隔组织，并固定于直肠子宫陷凹、子宫后壁的囊性肿块；若囊肿内压力高、伴压痛者，超声提示囊肿内见较多小光点，囊液较稠，常见于子宫内膜异位症。肿块压痛明显伴发热者，多为附件炎性包块、脓肿或盆腔结核性包块。若肿块位于右下腹，有明显压痛伴发热，兼有转移下腹部疼痛史，还应考虑阑尾周围脓肿的可能。此类肿块有时候很难和卵巢恶性肿瘤鉴别，需要结果病史及更进一步的检查，如MRI，肿瘤标志物等。
2.半实半囊性肿块  囊性与实性相间的肿块多来自子宫附件组织。
（1）活动性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧、边界清楚、表面光滑或呈分叶状、无压痛、一般无症状者，多见于卵巢肿瘤。若伴腹水，卵巢恶性肿瘤居多。若为双侧囊肿，还要考虑卵巢转移性肿瘤的可能。
（2）固定性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧或直肠子宫陷凹、边界不清楚、表面不规则。若伴腹水、肿块表面可扪及结节者，多数为卵巢恶性肿瘤；若肿块压痛明显且伴发热，应考虑输卵管卵巢脓肿或输卵管积脓的可能。
3.实性肿块  首先要排除恶性肿瘤的可能。
（1）活动性实性肿块：首先要考虑是否为增大的子宫，如子宫肌瘤，子宫腺肌病及妊娠子宫，肿块边界清楚，表面光滑或呈分叶状、与宫体相连且无症状，多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤（如卵巢纤维瘤等）。
（2）固定性实性肿块：肿块固定于子宫一侧或双侧、表面不规则、尤其是盆腔内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状的病人，多为卵巢恶性肿瘤。还要排除盆腔各种转移性肿瘤的可能。若肿块位于下腹部一侧，特别是左下腹，呈条块状、有轻压痛，伴便秘、腹泻或便秘腹泻交替以及粪中带血或黏液者，应考虑结肠癌的可能，可做肠镜检查以明确。 双子宫或残角子宫的病人，可于子宫一侧扪及与子宫对称或不对称的肿块，两者相连，质地相同，确诊需B超或MRI。