（妇产科：生殖内分泌疾病系列）其一：妇科生理学复习

浪漫亾生

、02：妇产生殖生理学
2021年9月3日
15:12
——女性的各阶段生理特点：
一、女性的人生阶段可以分为：
（一） 胎儿期（fetal period）：从卵子受精开始起算，一直到出生。
（二） 新生儿期（neonatal period）：出生后4周内。——此时会有一点短暂的女性性征：由于受胎盘及母体性腺产生的女性激素影响，新生儿期的女婴儿外阴较丰满，子宫、卵巢有一定程度的发育，乳房略隆起或少许泌乳。——不过，出生后脱离母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些均属生理现象，短期内即可消退。
（三） 儿童期（childhood）：出生四周开始一直到12岁左右。8岁前，下丘脑-腺垂体-卵巢功能轴是完全抑制状态，但是在8岁之后，会适当解除抑制，但是还是达不到成熟的状态。
（四） 青春期（adolescence=puberty）：从儿童期向成熟期过度的一段快速生长时期。
——青春期的特点：
第一性征发育 即生殖器官发育。
第二性征出现 除生殖器官以外， 女性所特有的征象称为第二性征。 包括音调变高， 乳房发育， 骨盆宽大等， 形成女性特有体态。
按照顺序， 青春期先后经历以下四个不同阶段：
①乳房萌育（thelarche）——接近10岁时乳房开始逐渐发育， 是女性第二性征的最初特征， 为女性青春期发动的标志。
②肾上腺功能初现（adrenarche）——青春期肾上腺雄激素分泌增加， 开始生长阴毛及腋毛， 称为肾上腺功能初现。
③生长加速（growth spurt）——青春期少女体格生长加速， 月经初潮后增长速度开始减缓。
④月经初潮（menarche ——为青春期的重要标志。 通常发生于乳房发育2.5年后。 此时月经周期常不规则。
（五） 性成熟期 （生育期，sexual maturity）： 从18岁开始， 历时约30年， 此期卵巢功能成熟， 出现周期性排卵，以及规律的月经。 生殖器官各部及乳房， 在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。 性成熟期是卵巢机能最旺盛时期。
（六） 绝经过渡期（menopausal transition period）=围绝经期（perimenopausal period）：是指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经（ 绝经） 的时期。 始于40岁后， 历时短1～2年， 长10～20余年。——此期卵巢功能已经开始逐渐衰退，从而卵泡不能发育成熟和排卵月经不规律，并且可以出现无排卵性月经。最终，卵巢中的卵泡会自然耗竭，从而卵巢功能耗竭，最终绝经。
——在此期间，会出现“绝经综合征（MPS，monopausal syndrome）”：这是由于女性在绝经过渡期期间，由于雌激素水平降低， 可出现血管舒缩障碍和神经精神症状， 称为绝经综合征。——大多数妇女无明显症状，但是少数妇女可以出现潮热、出汗、失眠、抑郁或烦躁等。
（七） 绝经后期（postmenopausal period）：
绝经后期的早期阶段：此时卵巢虽然失去了分泌雌激素的能力，但是此时卵巢间质仍然可以分泌少量雄激素，这些雄激素可以在外周组织转化为雌酮，从而仍然多多少少可以起到一点作用。
老年期（senility）：一般在60岁后，此时进入老年期，卵巢功能完全衰竭，机体内一点雌激素都没了。
——女性生命周期的不同阶段，所可能发生的疾病：


无排卵性功血：其实就是月经紊乱。
——卵巢生理概述（复习）：


1、上图反映的是卵巢分泌性激素（雌激素+孕激素）的情况：红色的是雌激素，黄色的是孕激素。——在月经周期的前14天，卵巢内是卵泡；在月经周期的后14天，卵巢内是黄体。卵泡会分泌雌激素，但是不会分泌孕激素；黄体既会分泌雌激素，又会分泌孕激素。所以，在一个月经周期内，雌激素有两个峰值，分别在前14天和后14天，而孕激素只有一个峰值，也就是后14天。
2、雌激素有两个高峰： ①排卵前；②黄体期7～8天（排卵后7～8天）
“第①高峰”＞“第②高峰”
3、孕激素有一个高峰：在黄体7～8天（排卵后7～8天）
4、雌激素（E）和孕激素（P）达最低水平： 在排卵后14天的时候，黄体会发生萎缩，从而不再分泌雌激素和孕激素，从而这两种激素都迅速下降到最低水平。——这个时候就会引发月经，所以，月经之前就是雌激素和孕激素水平最低的时候。
——相应的，子宫内膜的月经周期如下：


简而言之，子宫内膜在一个月经周期内也可以分为三个时期：
1、月经期：此时是前一个月经周期终末时，月经黄体萎缩，从而此时体内雌激素和孕激素含量都很低，最终导致子宫内膜剥脱。
2、增生期：此时对应于卵巢的卵泡期，此时期中，卵泡逐渐成熟，从而分泌越来越多的雌激素，从而促使子宫内膜开始增生，逐渐恢复功能。
3、分泌期：此时对应于卵巢的黄体期，此时期中，卵泡已经完成排卵，从而卵泡转化为了黄体，而黄体可以分泌雌激素和孕激素，这能够促使子宫内膜进一步发育和生长，并且加强子宫内膜的分泌功能。
——了解：


——月经血：
1、月经血呈暗红色， 除血液外， 还有子宫内膜碎片、 宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。
2、月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶，这两种物质都是抗凝的。 由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解作用，月经血不凝， 只有在出血多时可出现血凝块。
——一些概念：
月经周期：相邻两次月经第1日的间隔时间， 称一个月经周期。 一般为21～35日，平均28日。
经期：每次月经持续时间，一般为2～8日，大多数人为4～6日。
经量：为一次月经的总失血量， 正常月经量为20～60ml， 超过80ml为月经过多
——月经期的症状：
1、大部分妇女一般经期无特殊症状， 但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用， 有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感或子宫收缩痛， 并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数妇女可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。
2、不过，月经时期是妇女雌激素和孕激素含量最低的时候，所以有时候会引起一些症状，类似于更年期综合征。
——当机体发生怀孕时的情况：
在一次正常的月经中，会排卵，这个时候就会有卵子排出来，这个时候，如果精卵结合受精，则受精卵会在6~7天之后着床到子宫内膜，并分泌hCG。这个时候，胚胎着床之后分泌的hCG，会支持月经黄体继续存活，而不像以前那样很快就退化成白体，而是转化为妊娠黄体，并一直存活8~10周，在期间抑制分泌雌孕激素，来继续辅助子宫内膜的成长和功能，使得子宫内膜不会由于雌孕激素的撤退而坏死脱落进而诱发月经。
——卵巢周期的个体化差异：
总说：我们前面已经说了月经周期和卵巢周期，大部分人都是28天为一个周期，但是也有患者的周期会长一点或短一点，比如25天一个周期或35天一个周期。——这个时候患者主诉是“月经规律，但是每个月都会提前xx天/推迟xx天来”，这个推迟和提前是相对于一个月30天左右来说的。
→具体而言，不同妇女的“卵巢周期=月经周期”的长短不同，根本原因在于“卵泡期后期（其实就是月经期结束之后的卵泡期。因为卵泡期其实是从卵巢的视角看的，也就是卵巢中卵泡开始发育到排卵的时期，其实也就是月经周期的前14天。实际上这个时间段又可以分为两段，前一段其实是卵泡发育程度很低，从而导致体内雌激素和孕激素都很低，从而导致子宫内膜脱落并引起月经的时期，这个时期的长度其实也是固定的，而剩下的时间段，就是卵泡继续发育，并且产生了分泌雌激素的能力的时间段，这个时间段的长度是可变的，不同的人可能不一样。）”的时长不同：而对于不同月经周期长度的妇女而言，黄体期以及月经期的时间长度是一致的，黄体就是经过相同的时间（14天）之后就会退化成白体，而就是有那么5天的时间需要让前一个月经周期的子宫内膜坏死脱落并形成月经。


——总而言之：
子宫内膜的月经期（其实也就是卵巢的卵泡期的早期）的时间是固定长度的，约为5天；而黄体期也是固定长度的，约为14天；——只有卵泡期的中后期（也就是卵泡比较成熟的时候开始计算，一直到排卵的时间）是在不同人之间有所不同的。（相当于是，不同妇女，卵泡成熟的速度可能不同，从而导致月经的整体周期长度有所不同）。
——所以我们会发现，计算“妇女在什么时候排的卵”：最准的方式是从“黄体退化成白体，从而月经刚刚开始（这里，“月经刚刚开始的时间点”其实恰好就等于“黄体转变为白体”的那个时间点）”的那个时间点开始倒着往前计算14天（跨越整个黄体期）的那个日期。——因为黄体期的时间长度是固定不变的，所以用来计算是最为精准的。
——雌孕激素的生理作用，以及他们所导致的各个性器官的周期性生理性变化：（实际上在生理学的时候就已经推到过一次，所以我们这里简化理解）




——补充一点，雌激素和孕激素对体温的调节效应：孕激素会使得基础体温升高0.3~0.5摄氏度，可以理解为小宝宝需要保暖。——这里有一个专业术语，叫做“双相体温”，即：正常有排卵的妇女的体温会呈现为“双向体温”。也就是说，会以排卵前后作为分界线，在排卵前体温较低，在排卵后体温较高。


——所以，如果我们在一整个月来监测妇女的体温，则其体温的变化可以反映妇女的生殖内分泌的情况：
1、如果妇女的体温在一个月内都没有“高温相”，一直都稳定在低温相上：则此时这位妇女就是“单相体温”，说明该妇女在一个月内都没法分泌孕激素，也就是说该妇女没法生成“能够分泌孕激素的黄体”，而不能生成黄体的原因就在于她无法排卵。——综上所述，如果妇女是单相体温，没有体温的高温相，则意味着该妇女的卵巢没有排卵。


2、如果妇女虽然是双相体温，但是高温相维持时间太短，小于10天：则说明“黄体功能不全（Luteal Phase Defect，LPD）”，从而导致患者的排卵之后产生的黄体没多久就退化成白体了，从而孕激素没多久就不够了，体温就开始降低了。


3、如果妇女确实是双相体温，但是，高温相快结束的时候，下降缓慢，而不是迅速下降：则说明“黄体萎缩不全”，从而导致患者的黄体没办法干净利落地萎缩，只能慢慢萎缩，从而孕激素只能慢慢下降，最终导致高温相结束的时候体温下降得很慢，月经稀稀拉拉，淋漓不净。（因为如果黄体干脆利落地萎缩成白体，则子宫内膜直接就萎缩脱落了，月经也干脆利落地来并且结束。但是现在黄体转变为无功能的速度很慢，所以子宫内膜也要慢慢的才能萎缩脱落，从而整个经期出血（月经）的时间就变长了）


——下丘脑-垂体-卵巢轴的运转：
一、三级调控体系如下：不再赘述。


——其中比较要注意的一点是：FSH是“卵泡刺激素”，其作用是促进卵泡生长；LH是“黄体生成素”，其作用是促进卵泡排出去。两者都会在排卵前夕陡增而达到顶峰（因为这个时候雌激素对下丘脑和腺垂体是正反馈效果）。——此外还有一个要点：在卵巢的卵泡期（尤其是卵泡期的早期），此时卵巢分泌的雌激素和孕激素都是少的（因为在月经周期的前14天，雌激素和孕激素实际上是由成熟的卵泡所分泌的，但是在卵泡期的早期，卵巢中的卵泡还不成熟，所以此时分泌的雌激素和孕激素少），所以对下丘脑和腺垂体的负反馈抑制低，所以这个时候FSH和LH都是较多的（但是谈不上是“峰值”，只是在正常范围内的“较多”），并且，这个时期（月经周期的前14天）的主要矛盾是促进卵泡的成熟，所以FSH会比LH多（当然卵泡成熟的中期开始，会有一个“降低FSH”的筛选机制，这个时候LH会逐渐反超FSH）；而对于月经周期的后14天（即，卵巢的黄体期），此时的主要矛盾是维持月经黄体的运转，所以此时也需要有较高的LH和FSH来起到维持月经黄体的作用，并且这个时候LH会比FSH更重要，从而LH会比FSH更高。
二、FSH和LH的周期性变化：（复习）


1、在月经周期的最开始（1~5天）：此时是子宫内膜的月经期，此时期机体内的雌激素和孕激素水平都是最低的（因为刚刚发生了“月经黄体转变为无分泌功能的白体”的过程），从而雌激素和孕激素负反馈下丘脑和垂体的效应也最低，所以这个时候腺垂体分泌FSH和LH的水平是比较高的。（但是称不上“峰”，只是在一般水平层面上相对较高）——并且，这个时候，FSH的水平比LH的水平要高，因为这个时期的主要工作是促进卵巢中卵泡的发育，而这份工作主要是FSH来负责的。
2、在月经周期的“卵泡生长期”（6~14天）【排除“排卵前夕”的时间点】：此时，卵泡逐渐发育并具有了分泌能力，所以机体内雌激素的水平升高了，导致负反馈效应导致FSH和LH都下降了。并且FSH会为了一个“卵泡筛选机制”而开始逐渐下降，降低到比LH要低。（此时，LH会逐渐反超FSH）
3、在月经周期的排卵前夕：此时，卵泡非常成熟，从而导致卵泡可以分泌大量的雌激素（但是卵泡是不能分泌孕激素的，所以这个时候孕激素还是处于低水平）。——并且，这个时候的雌激素对下丘脑和腺垂体是正反馈效应，最终会导致FSH和LH陡增，引起整个月经周期中唯一一个LH峰和FSH峰。——其中，LH峰会比FSH峰更高，所以LH对排卵的促进作用更强。
4、在月经周期的后14天（卵巢黄体期）：一开始的时候，由于在排卵前夕以及排卵时的LH峰和FSH峰，所以，在卵巢黄体期开始的时候，LH和FSH是从高位开盘的，然后逐渐往下掉。所以，在卵巢黄体期的前半期，是有着较高的LH和FSH的水平的。这个时候，LH和FSH（尤其是其中的LH），可以促进维持黄体的功能，促进黄体分泌更多雌激素和孕激素，从而实现月经周期中卵巢黄体期（后14天）的较高的雌激素和孕激素水平。（我们有：LH对维持卵巢黄体的作用，比FSH更大。所以在月经后14天，LH水平比FSH水平要高。）——但是随后：随着月经周期后14天（卵巢黄体期）中的黄体的不断运转，所以它不断地分泌雌激素和孕激素，导致机体中的雌激素和孕激素水平越来越高。而在这个时期，雌激素和孕激素对下丘脑和腺垂体的作用已经是负反馈了，从而这会导致负反馈抑制FSH和LH的分泌，从而导致到了黄体期（月经周期后14天）的后期，FSH和LH的水平会不断下降，直到其不再能够支持卵巢黄体的运转。从而，卵巢黄体会在FSH和LH降低到一定程度的时候失去功能而转变为白体，从而体内雌激素和孕激素水平降低到最低点，引发月经。——到了月经期之后，卵巢分泌雌激素和孕激素又少了，从而对下丘脑和腺垂体的负反馈抑制作用又减弱了，最终LH和FSH又升高了（不过这个时候不是“峰”）【这实际上就是月经周期1~5天的状态】。
——整体如下图所示：


了解两种“功血（月经紊乱）”：
1、对于绝境过渡期妇女：此时的始动因素是“妇女的卵巢耗竭”，卵巢里面的卵子已经用完了，或者只剩下几个质量很差、很难成熟的“残次品卵泡”，所以这个时候，这些妇女的月经周期的前14天（在排卵前，卵泡逐渐开始成熟的时期），实际上卵巢没有办法成熟（甚至没有根本就没有卵泡），所以，这会导致在月经周期的前十四天（卵巢的卵泡期），卵巢中的卵泡没有办法达到成熟的状态，也没有办法分泌足够雌激素，进而导致在“排卵前夕”的时候，机体内的雌激素水平并不高，不足以对下丘脑和腺垂体起到足够强的正反馈效果，从而LH和FSH高峰无法形成，尤其是LH的高峰峰值很低，最终导致在排卵期的时候无法排卵，最终导致无法排卵。——进而，无法排卵之后，就没有排卵，也就不会有排卵之后的黄体，所以整个月经周期中都不会有孕激素产生，只有雌激素产生，这就会导致紊乱。
2、对于青春期的女性：此时的始动因素是“下丘脑和腺垂体的分泌功能尚不成熟，功能较为低下”，从而导致其分泌的FSH和LH量过少，FSH分泌过少会导致卵泡无法正常成熟，LH分泌过少会导致LH的峰值不高进而无法正常排卵，最终也导致一个月经周期内无法排卵，并且没有黄体生成，最终整个月经周期没有孕激素升高，只有雌激素升高，最终导致月经紊乱。
——小整理，不详细论述了：


——最后，关于生殖内分泌疾病系列：
1、功血=月经紊乱：其本质是由于卵巢内分泌功能异常而导致的异常子宫出血。——临床表现是异常的子宫出血，但是疾病的根源在于卵巢的分泌功能异常。
2、闭经：月经停止半年以上。其可以发生在下丘脑、垂体、卵巢或子宫任意一处出现问题的情况下。
3、多囊卵巢综合征：其为由于垂体分泌异常，从而导致卵巢功能发生一系列具有特征性的异常。
4、绝经期综合征：其本质是由于患者的卵巢已经接近耗竭，从而无法正常地进行卵泡的成熟以及排卵。
——其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响：
1.甲状腺： 甲状腺激素
2.肾上腺：雄激素（女性体内的雄激素是由肾上腺来分泌的）
3.胰腺： 胰岛素
4.前列腺素（PG）
——其中，甲状腺激素和胰岛素，对女性的生殖系统的正常活动是起到促进作用的；而雄激素则是起到抑制作用的。
一、对于甲状腺激素：血中的甲状腺激素包括T3和T4
1、对于甲减患者：其血中的T3和T4都减少，这两个的偏低会抑制生殖轴的运转。
青春期之前甲减：可表现为卵泡发育停滞、 性器官萎缩、 月经初潮延迟等；（整个生殖轴都会被抑制，整个生殖轴的运转会被延迟启动。）
青春期之后甲减：可表现为月经过少、 稀发， 甚至闭经， 生殖功能受到抑制。 患者多合并不孕， 自然流产和畸胎发生率增加。（其实也是表现为生殖功能的下降，可以引起闭经，乃至不孕，即使怀孕了也很难生下来）
2、对于甲亢患者：其T3和T4都是显著增加，此时，患者的生殖功能表现为先兴奋、 再抑制：
→甲亢患者的初期：首先是导致子宫内膜过度增生，也就是整个女性生殖系统的运转被兴奋了：此时临床表现为月经过多、 过频，甚至可能因为月经量过大而导致贫血。
→甲亢患者的后期（病情进一步加重时）：此时患者的女性生殖系统的运转反而被抑制，表现为月经稀发、 月经量少， 甚至闭经。
二、对于雄激素：
女性体内雄激素的主要来源其实是肾上腺皮质。
>>少量雄激素： 为正常妇女的阴毛、 腋毛、 肌肉和全身发育所必需。
>>雄激素分泌过多： 可抑制下丘脑分泌GnRH，并且过量的雄激素有对抗雌激素的作用， 使卵巢功能受到抑制而出现闭经， 甚至多毛、 肥胖、 痤疮等男性化表现。
三、对于胰岛素：
胰腺分泌的胰岛素不仅参与糖代谢， 而且对卵巢功能正常运转起重要作用。（起到促进作用）
>>Ⅰ型糖尿病患者（其本质是胰岛功能的衰竭，从而导致胰岛素分泌减少，机体缺乏胰岛素，胰岛素的绝对缺乏）：此时往往伴有卵巢功能低下的临床表现。
>>Ⅱ型糖尿病患者（II型糖尿病的本质其实是机体内发生了胰岛素拮抗，导致胰岛素的靶器官或靶细胞对胰岛素不敏感了，从而导致机体代偿性地分泌大量胰岛素，最终机体循环中的胰岛素含量升高了，导致高胰岛素血症）：此时，过多胰岛素将促进卵巢产生过多雄激素， 从而发生高雄激素血症， 导致月经失调， 甚至闭经。
——胰岛素的存在是帮助卵巢正常起到分泌功能的。如果胰岛素少了，就会导致卵巢功能低下，但是如果胰岛素多了，就会导致卵巢分泌异常，反而分泌许多雄激素。所以，胰岛素过多或过少都不行！
四、对于前列腺素：
PG在卵巢、 子宫内膜、 输卵管黏膜均有分布， 对女性生殖功能有一定影响。
——其作用有：
1、避孕作用：其可以促进黄体溶解， 不利于受孕和着床。——让没有怀孕的人避孕。
2、抗早孕作用：可促使早期胚胎死亡， 并增强宫缩， 促使胚胎从子宫内排出。——让刚刚怀孕，还没有站稳脚跟的胚胎及时凉凉，起到流产效果。
——所以，前列腺素制剂在妇产科中是重要的一类药物：既有催产的效果，又有流产和引产的效果。
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吉美前列素栓、
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