儿童欠下三年“免疫债”，今冬儿科急诊会爆满吗？

一杯老酒

美国巴吞鲁日圣母湖儿童医院儿科急诊医生Chris Woodward正在经历三年来最不寻常的一个秋冬季。他告诉《大西洋月刊》，自新冠疫情爆发以来，在成人急诊室一度被新冠患者“淹没”的同时，儿科急诊患者数曾经大量减少。但如今情况正在发生改变。
监测数据显示，那些被新冠压制了两年多的各类呼吸道病毒开始在美国反弹，“全国各地的儿科ICU都人满为患。”CBS医学新闻撰稿人David B.Agus博士称，“大多数住院治疗都与呼吸道合胞病毒 （RSV） 和流感病毒有关，而不是新冠肺炎。”
这可能暗示了一种情况，随着各国陆续放宽新冠防控措施，“免疫债”问题开始显现，尤其是对于儿童——社交隔离等措施让儿童在过去两年多减少了呼吸道病毒的感染，但同时他们的免疫系统也因此变得空前薄弱。
有专家认为，中国的儿童群体也逃不过“免疫债”，但这两年“物理防控”措施所造成的免疫力下降，可能还不足以马上导致儿童呼吸道传染病的大规模暴发。
呼吸道病毒感染潮提前爆发

“这是我经历的最艰难的一周。”11月6日，美国脱口秀演员Amy Schumer在社交媒体上发文，她三岁的孩子被送进了医院，确诊为RSV感染，“我整日都在医院里陪着他。”
像Amy Schumer一样焦急的美国家长并不少。在所有卷土重来的呼吸道病毒中，首当其冲的就是RSV，这是在世界范围内引起低龄儿童肺炎最主要的病原体，传播途径和新冠病毒类似，而且至今无疫苗和特效药。
早从9月开始，根据美国疾控中心 （CDC） 发布的监测报告，今季因感染RSV而住院的患儿数迅速飙升，截至10月底，累计住院数已达到通常12月份才能达到的水平，周住院人数也达到了过去5年来的峰值。


考虑到并非所有患儿都会进行病原体检测，RSV的疾病负担可能比报告的还要高。根据美国卫生与公众服务部的数据，截至10月底，全美有77%的儿科病床和80%的儿科ICU病床在使用中，其中包括华盛顿特区在内的6个州，儿科可用病床已不足10%。
在马里兰州的约翰霍普金斯儿童中心，工作人员在急诊室外搭起了帐篷，以容纳人流。康涅狄格儿童医院正在考虑召集国民警卫队......
但RSV感染只是推动住院数上升的其中一个因素，“自9月初以来，有些孩子已经接连感染了四种呼吸道病毒。”儿科医生Chris Woodward表示，流感病毒、肠道病毒、鼻病毒......全美范围内，儿童都遭受了大规模的早期病毒感染浪潮。
这可能还只是个开始，随着冬季呼吸道传染病高发期的进一步深入，一些专家认为情况还会变得更糟。目前，全美的流感发病率还在攀升，截至10月29日当周，美国流感监测网络报告的流感阳性率高达9%，住院率也超过此前13年来的每一个同期。
加拿大也面临着同样的问题。截至10月29日当周，加拿大政府报告了1045例RSV阳性，是2019年和2020年同周的25倍和174倍，流感阳性率也超过季节性阈值 （5%） 。
“全国范围内几乎无一例外，儿童医院都在以100%或更高的入住率运行。”加拿大儿童保健部总裁Emily Gruenwoldt上周四在接受CTV新闻采访时称。
新冠欠下的儿童“免疫债”

过去两年多，全球掀起了一波疫情抗击运动，佩戴口罩、社交隔离、网课......在一系列防控措施的组合拳下，那些通常在冬季流行的呼吸道病毒也受到了抑制。
但绝大多数病毒并不会消失，“新冠疫情后，其他病毒的新一轮反弹难以避免，尤其集中在儿童和免疫缺陷人群，只是程度问题。”香港大学生物医学学院教授金冬雁就对“医学界”表示。
这就是各国公卫系统、儿科医生担心的“免疫债”问题。2021年8月，法国科研人员在论文中首次提出这一概念，认为由于长期的“病原体低暴露”，易感人群比例越来越高，未来发生流行病的可能性随之增加。


人类获得免疫保护的途径主要有两种，一是通过自然感染的被动免疫，其次是疫苗接种。但因为没有RSV疫苗，每年低龄儿童感染后的预存免疫，成了降低次年RSV感染疾病严重程度、减少累积感染数的主要屏障。
“平均而言，孩子们每年可能会接触数十种病毒，患上8到10次感冒。”美国费城儿童医院首席医疗官Ron Keren博士称。由于新冠防控措施所致，儿童的免疫系统错过了日常锤炼，“许多人的病情比预期得要严重，那些在其他年份可能仅导致轻微感冒的感染，正在发展成需要呼吸支持的肺炎。”
防疫措施的制定多数针对于当前情况下的收益风险比考量。依赖于全球新冠疫情的“物理防控”，大量老年人和免疫缺陷人群避免了感染和死亡，但儿童在这些措施中仅获得了极低的收益。
CDC数据显示，截至11月9日，在全美总计超106万的新冠死亡病例中，18岁以下儿童和青少年仅有1532人。德国儿科传染病学协会去年发布的一份文件显示，2019年的流感季，共有7461名14岁儿童入院，而2020年因新冠感染住院的20岁以下人群只有1259名。
“在正常情况下，不同流行病病原体在一年内分批次引发对应的流行季，人类的免疫系统、整个医疗体系按照既往规律应对。”病毒学专家常荣山对“医学界”表示。但由于流行规律在过去两年中被打乱，未来几年或是“令人不安的时期”，传染病暴发或更频繁。
常荣山预测，今年冬季北半球的RSV疫情强度还会增加，死于RSV的儿童会超过新冠和流感。“单就疾病严重程度，RSV对于儿童要比新冠病毒奥密克戎毒株更凶险。”根据中国疾控中心2021年发布的一项23万人监测数据，2009年至2019年10年间，引起急性呼吸道感染的8种病毒中，RSV引起肺炎的占比最高。
“ （大部分） 病毒没有发生根本改变，不同的仅仅是我们。”英文健康网站STAT评论称，在后疫情时代，人类需要和病原体达成“新的平衡”，警惕病原体在通常不可能的情况下广泛传播。
“免疫债”是否会在中国出现？

金冬雁认为，中国的儿童群体也逃不过“免疫债”，对各类呼吸道病毒预存免疫的衰退是事实，但他又表示，“这两年所造成的免疫力下降，可能还不足以导致儿童呼吸道传染病的大规模暴发。”
“大陆地区不会，已经部分放宽防控措施的香港地区也没有出现。”金冬雁称，即便针对目前美国的情况，无论是流感病毒还是RSV，感染高峰只是提前发生了，但最终的疾病负担不会显著超过疫情前的水平。
安徽医科大学第二附属医院感染科主任张振华持同样观点。据介绍，过去两年间，该院儿科门诊的流感样病例患儿大约减少了30%，但肺炎支原体感染人数上升，“但还不至于形成大规模的‘免疫债’。”张振华说。
事实上，从2020年夏季到奥密克戎变异株出现之前，中国极少出现新冠疫情的大规模暴发，少数城市发生的较为严重的疫情，也基本上在1个月内得到控制。大多数时间里，儿童日常的学习及外出娱乐活动并未受到明显影响。
“儿童并未彻底被隔绝在各类呼吸道病毒之外。”金冬雁说。
深圳市儿童医院专家团队11月在《科学报告》上发表的论文显示，2020年7月至2022年1月，该院因急性呼吸道感染住院的患儿数为21248人，相比2018年至2020年同期下降37.3%。其中，肺炎支原体感染减少了99.4%，但RSV感染反而上升了118.7%。
但金冬雁认为，如果把时间进一步拉长，“免疫债”会进一步累积，未来它将如何改变常规病原体的流行规律，还无法预测。因而，他说，“逐步恢复对传染病防治的常规应对尤为重要。”
对于各类病原体的暴露，过多、过少都会存在问题，“但无论如何，最终都会消退，一旦感染了足够多的人，群体免疫会重新建立，传播高峰会逐渐消失。”常荣山说。